全髋关节置换术的手术指征

全髋关节置换术的手术指征,中国人民解放军总医院骨科 王继芳,1,全髋关节置换术的手术指征,人工关节发展简史19世纪中叶-切除成形、软组织间隔成形1923 Smith-Petersen-金属杯间隔成形Judet (1946) - 塑料股骨头Thompson、Moore-带髓腔柄假体 Charnley(20 century 60s 1、UHMPE 2、低磨擦扭矩关节置换概念 3、降低感染手术室 措施,2,人工关节置换术的优点 1、解除疼痛 2、保留关节活动 3、保持关节稳定 4、术后肢体等长,全髋关节置换术的手术指征,3,全髋关节置换术的手术指征,规范的非手术治疗 疼痛：严重影响病人工作和生活 服用止痛药物剂量增加服NSAID仍不能完成日常活动残疾：影响工作、生活的严重畸形(AS)仅髋活动受限、跛行、不等长、X线改变而无临床养病症状者不是THA的指征,4,危险性： THA死亡率：12 术前全面查体 术后预防肺部并发症栓塞感染,全髋关节置换的禁忌症,5,绝对禁忌症： 髋关节或其它任何部位的活动性感染,全髋关节置换的禁忌症,6,全髋关节置换的禁忌症,相对禁忌症： 骨质快速破坏任何病变 神经营养性关节炎 外展肌力缺如或相对功能不足,7,全髋关节置换术的手术指征,髋关节具体疾病的手术问题,8,髋关节具体疾病的手术问题,骨关节炎Osteoarthritis,9,髋关节具体疾病的手术问题,原发性髋关节骨关节炎继发性骨关节炎,原发性髋OA,继发性髋OA手术前、后,10,髋关节具体疾病的手术问题,OA半关节置换 半髋置换疗效差5 年内随诊20%失败OA双极半关节 无文献报告较好的疗效,骨关节炎治疗方法的比较,11,髋关节具体疾病的手术问题,骨关节炎,骨关节炎存活率研究随诊10年 75岁（ 5372例）92.5%6574岁（13400例) 87.2%5564岁（ 8098例）82.0%,12,髋关节具体疾病的手术问题,股骨颈骨折和不愈合,13,髋关节具体疾病的手术问题,股骨颈骨折和不愈合手术方法选择,人工关节 新鲜FFN 陈旧性FFN 年龄65岁 AN、OA 骨折明显移位 不愈合、疼痛 Garden、型 髋关节存在疾患,内固定 年青FFN 6065岁 尽量保留头 老年人 Garden 型 可复位的粗隆 间骨折,14,髋关节具体疾病的手术问题,FFN假体选择,半髋置换老年人髋臼健康内科并存病重活动要求不高高龄寿命有限,女、股骨颈骨折半髋置换术后22年随诊,15,髋关节具体疾病的手术问题,FFN假体选择,全髋置换活动要求较高仍从事某些运动髋存在疾患 RA、OA、 Paget病技术进步死亡率,男 72岁 FFN 97年9月 THA术后年髋不痛、功能 好,16,髋关节具体疾病的手术问题,非创伤性缺血性坏死,17,髋关节具体疾病的手术问题,AN治疗方法选择 生物学方法： 1、髓蕊减压：减压、穿通间隔、血管贴附生长 只适于期或继续用激素者 疗效：4090%，不确定 2、减压并植骨：胫腓骨移植等 半月征、塌陷为禁忌证 尚未证明其疗效、供骨区合并症多,18,髋关节具体疾病的手术问题,AN治疗方法选择 假体置换： 3、全髋置换：适于AN晚期Chandler：OA 4倍结论：骨水泥固定，失败率高 Hungerford：建议用非骨水泥固定 寿命短者可骨水泥固定,19,全髋关节置换长期随诊,男、现66岁，双侧AN 77.12.左THA（骨水泥型） 78. 3.右THA（骨水泥型） 至今，2年，工作正常，髋不痛、行路无障碍,20,髋关节具体疾病的手术问题,非创伤性缺血性坏死,33例中国人47髋, Charnley型THAF/U 14.9Yr. 翻修率: 63%(无菌性松动)髋臼假体存活率术后10年-86.3% 15年-27.0%股骨假体存活率术后15年-81.3%结论：AVNF行THA较其它病种失败率高 Chiu KY, Ng TP, Tang WM J Arthroplasty 2001 Jan;16(1):92-101,21,髋关节具体疾病的手术问题,非创伤性缺血性坏死,I II、I V期AVNF 63 例 76个髋(H- G型)F/U 7.6Yr.翻修率(F) 8.6% (A)7.1%结论： 采用“金标准”组配的THA 中期随诊结果是好的 Taylor AH, Shannon M, (J Bone Joint Surg Br 2001 Mar),22,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼骨折,23,髋臼骨折治疗的主流,髋臼骨折1 3 周内，切开复位、内固 长期随诊优良率为 74% 解剖复位结果优于残存移位者,Matta J Clin Orthop 1988,髋关节具体疾病的手术问题,24,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼骨折对位、愈合好 骨盆无明显畸形 臼窝能支撑、容纳臼假体 伴有股骨头、颈骨折 髋臼有骨关节炎表现 Cementless THA Bone Graft F/U 68m. 无X线松动征象，移植骨显示愈合 Karpos和Christie,髋臼骨折的全髋关节置换手术指征,25,髋关节具体疾病的手术问题,类风湿性关节炎青年型类风湿性关节炎 Still病牛皮癣性关节炎 红斑狼疮,26,髋关节具体疾病的手术问题,类风湿性关节炎,1、临床特点: 应用激素史或正在应用激素2、影像特点: (晚期)臼底变薄、头突入骨盆3、术前化验评估: 血沉下降是重要手术时期4、术前畸形评估: 出现畸形手术勿延长过久5、术前用药评估: 围手术期激素治疗6、术前麻醉评估: 全麻醉存在困难 61%X线颈椎不稳(1/2无症状) (Collins, Barnes)7、预后: 疼痛关节活动松动率高 存在问题：久病体弱、长期依赖激素、易感染,27,髋关节具体疾病的手术问题,类风湿性关节炎,X线表现特点1、普遍骨质疏松2、股骨头表面破坏 头颈骨质尚好3、髋臼表面和骨质 破坏严重4、双侧头突入骨盆 盆底超过Kohler 线,女性，38岁，RA,THA（双）术后10年随诊髋臼植骨生长： 1、坚实，骨密度增高，部分骨质完成改建2、假体固定牢、无透光线 无移位,28,髋关节具体疾病的手术问题,强直性脊柱炎Ankylosing spondylitis,29,髋关节具体疾病的手术问题,强直性脊柱炎,轻型强柱病人X线片和起床动作晚期病人的X线表现强柱病人全髋置换手术前、后功能对比,30,Sochart DH, Porter ML.J Bone Joint Surg Am 1997 Aug,THA治疗年青AS的长期疗效（18到30年结果分析）,24例AS 43个Charnley型THA 术时平均年龄28.8岁平均随访22.7年 疼痛均减轻，关节功能提高 Kaplan-Meier法分析：假体 时间 生存率股骨 20年 91% 30年 83%髋臼 20年 70%髋臼股骨并存 10年 91% 20年 73% 30年 70%结论：本组Charnley低摩擦THA长期疗效满意 并发症少，翻修率低,强直性脊柱炎的全髋关节治疗,31,髋关节具体疾病的手术问题,先天性髋关节脱位,32,髋关节具体疾病的手术问题,DDH的高位脱位,技术难点（软组织）软组织挛缩、髋周纵向肌变短关节囊拉长、增厚、粘连神经牵拉极限,33,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,技术难点（股骨） 股骨髓腔变窄股骨近1/3段前弓增加，扩髓困难股骨上端畸形假体的型号和形状是否合适？,34,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,技术难点（髋臼）髋臼浅而小，常难以容纳假体Charnley告诫：臼杯缘突出骨外5mm大多数学者主张将髋臼假体置于真臼内Linde等：CDH 129例/THA 15Yr. F/U 置于真臼或接近真臼 松动率为13% 置于真臼顶上方 松动率为42%,35,髋关节具体疾病的手术问题,髋关节结核,36,髋关节具体疾病的手术问题,髋关节结核,髋关节结核静止期（1）THA获满意效果（少数报告）（2）围手术期足量、规范抗痨治疗（Hecht）（3）术后用药不足为复发的主要原因（ Kim、Han和Park） (4) THA术后复发，仅见于病变静止 10Yr.者（Kim）,37,髋关节具体疾病的手术问题,陈旧性化脓性关节炎,38,髋关节具体疾病的手术问题,陈旧性化脓性关节炎,手术难点（1）多数儿童期发病，病期长（2）软组织条件差（3）股骨头、颈和髋臼破坏严重（4）髋关节可已融合或形成假关节,39,髋关节具体疾病的手术问题,陈旧性化脓性关节炎,手术难点（续）（）关节融合