急诊心律失常的处理PPT演示课件

急诊心律失常的处理,.,内容,基础知识 心脏的电生理基础 心律失常发生机制 抗心律失常药的基本作用机制及分类快速型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和治疗,.,（1）静息电位,K离子,+,Na离子,心脏的电生理基础,.,(APD),(ERP),（2）动作电位,.,自律性增高,Na离子内流增加超过K离子外流Ca离子内流增加超过K离子外流,自动除极化增多,（3）自动除极与自律性,.,膜静息电位大Na通道开放速度快，数量多,0相除级速度幅度高,传导速度快,（4）膜反应性与传导速度,.,（5）心肌动作电位与离子通道的关系,.,心律失常发生机制,（一）自律性升高（三）后除极（三）折返形成,.,1. 4相舒张期自动除级速度增大 快反应细胞：钠离子内流 慢反应细胞：钙离子内流,（一）自律性升高,.,（2）后除极,.,（三）折返形成,.,抗心律失常药的基本作用机制及分类,药物的基本作用机制 抗心律失常药分类,.,一、药物的基本作用机制,降低自律性,减少后除极,消除折返 （1）改变传导 （2）延长ERP,.,二、抗心律失常药分类,I类：钠通道阻滞药 a类 中度（奎尼丁） 抑制Na内流，抑制K外流 b类 轻度（利多卡因） 抑制Na内流 c类 重度（普罗帕酮）,类：-肾上腺素受体阻断药 (普萘洛尔)抑制Ca，Na内流，促进K外流,类：延长动作电位时程药 (胺碘酮) 抑制K外流,类：钙通道阻滞药 (维拉帕米) 抑制Ca内流,.,药理作用与临床应用,奎尼丁(quinidine),.,抑制Na离子内流，亦减少K外流、Ca离子内流降低自律性改变膜反应性,减慢传导延长有效不应期，减少折返M、受体阻断,广谱抗心律失常药，治疗各种类型的室上性及室性心律失常用于房颤、房扑的复律治疗及复律后的维持窦性节律,.,不良反应,(1)心律失常传导阻滞心动过缓心室率加快,(2)低血压,应用强心甙抑制房室传导,金鸡纳反应,.,抑制Na离子内流,降低自律性改变传导速度 减少折返,各种室性心律失常的首选治疗药物,心脏手术心导管术急性心肌梗塞强心苷中毒,利多卡因(lidocaine),.,普萘洛尔(propranolol),阻滞Na+、Ca2+内流，促进K+外流,降低自律性减慢传导速度延长有效不应期而减少折返,窦性心动过速室上性心律失常室性心律失常,房颤房扑,剧烈运动情绪改变,交感神经兴奋性高甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤,.,胺碘酮,阻滞Na+、Ca2+内流，阻滞K+外流，及非竞争性拮抗、受体,降低自律性改变传导速度 延长ERP，减少折返,广谱抗心律失常药,尤其适用于高血压、冠心病、心绞痛并发心律失常,.,不良反应,心血管系统甲状腺功能失常角膜微沉积物肺间质纤维化,毒性大，仅用于难治性的心律失常,.,维拉帕米(verapamil),钙离子内流,降低自律性减慢传导延长有效不应期,抑制,室上性心律失常首选治疗药物,.,快速型心律失常的诊断和治疗,.,约2%的急诊病人主诉有心动过速。其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。,流行病学,.,快速型心律失常的诊断和治疗,窄QRS心动过速：QRS波时间100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。,.,临床评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。症状和体征是否由心动过速引起？,.,窄QRS波心动过速的诊断流程,窄QRS波心动过速,心室率规则,心室率不规则,窦性心动过速,规则房速,房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速,典型房扑,心房颤动,紊乱性房速,不等比下传房扑,.,窦性心动过速,心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100150次/分，偶可达到200次/分。临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物。治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。,.,阵发性室上性心动过速,临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。,.,AVR,AVL,AVF,室上速发作时的体表心电图,.,治疗,伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一： ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。 腺苷 首剂6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。 禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。,.,维拉帕米 首剂510mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。 地尔硫卓 使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。 普罗帕酮 首剂70mg(1.01.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。 胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后1015min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg。终止后即停止用药。,.,注意事项,伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。,.,心房扑动,心电图表现为P波消失，代之以快速而规则的扑动波，其频率常在250350次/分，扑动波之间常无等电位线。扑动波常等比例下传，表现为规则的RR波，少数情况下不规则下传，RR呈不规则状。AFL是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。,.,AVL,AVF,V1,V2,V3,V5,V6,II,I,AVL,V1,AVL,AVL,V1,AVL,V1,V1,V4,V1,III,AVR,典型房扑心电图（纸速25mm/s）。,.,房扑的急性期治疗,房扑复律药物直流电复律心房快速起搏 选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。,.,伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J75J）同步电复律（成功率95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。对房室呈1 : 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。,注意事项,.,房扑减慢心室率适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或阻滞剂。对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。,.,心房颤动,房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。并非是一种良性心律失常。发生率随年龄增加而增高。缺血性脑卒中的主要原因之一。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。,.,心房颤动的治疗原则,控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件,.,控制心室率的药物治疗,可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂联合治疗。伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物， 伴血流动力学恶化者，首选直流电复律， 血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因 胺或胺碘酮。,.,抗心律失常药物转复心律,新近发生的房颤用药物复律成功率可70。持续时间长的房颤转复成功率低。静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心 脏病、左心室EF降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用C类药物复律。胺碘酮、索他洛尔和新类药物复律有效。,.,药物转复注意事项,房颤持续时间48h或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗（前3后4）。经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。,.,同步直流电复律,体外直流电复律 体外（ 经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗。起始能量以150 200 J 为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等,.,药物转复房扑胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日0.81.0g，直至总量达8g左右，复律后每天0.2g维持之。普罗帕酮 顿服600mg或静脉缓慢注射70140mg，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈1:1传导，故宜同时合用小剂量阻滞剂或钙拮抗剂。,.,宽QRS心动过速诊断流程,宽QRS心动过速诊断流程,室性心动过速,室上速伴旁路前传,各种室上速伴差传,房颤伴原有束支传导阻滞,心室率不规则,房颤伴旁路前传,逆向型房室折返性心动过速,心室率规则,房扑伴不规则房室传导束支阻滞,.,.,是,Vereckei四步法鉴别室速与室上速,.,宽QRS心动过速处理原则,所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。持续性室速的急诊处理。 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。,.,血流动力学稳定性室速处理流程图,.,特发性室性心动过速,指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的10%。,.,分 类 腺苷敏感性 维拉帕米敏感性 普萘洛尔敏感性 （触发活动） （分支性折返） （自律性增加）,特 征 a.运动诱发 分支性 a.运动诱发 b.反复单形性室速 b.无休止性 诱 发 程序刺激伴或不伴 程序刺激伴或不伴 儿茶酚胺 儿茶酚胺 儿茶酚胺 LBBB 电轴下偏 RBBB 电轴左偏 RBBB LBBB 多形性 RBBB 电轴下偏 RBBB 电轴右偏 起 源 右或左室流出道 左后分支，左前分支 右室/左室 拖 带 不能 能 不能 机 制 cAMP介导 折返 自律性增加 的触发活动 普萘洛尔 终止 无效 终止或短暂抑制 腺 苷 终止 无效 短暂抑制 维拉帕米 终止 终止 无效,.,特发性右室流出道室速。,.,左室特发性室速体表心电图。,.,长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）,长QT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。临床上以QT间期延长、ST-T多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（TdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。,.,尖端扭转性室速发作时体表心电图。,.,治疗,去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；硫酸镁负荷量为2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5后可再给2g，继之以510mg/min浓度静脉滴注；心脏起搏以90110次/分频率起搏心房或心室，可迅速缩短QT间期，控制TDP复发。对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步电击复律（200-300J）。,.,心室颤动（室颤）/无脉性室性心动过速（无脉性室速） 室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T波完全消失，细颤波幅0.5 mV，频率250500次/分；无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电-机械分离，心排血量为零或接近为零。 患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。,.,治疗,立即进行初级心肺复苏，尽早电除颤 双相波200J，单相波除颤器360J 非同步直流电复律CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药,.,注意：室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。用法参见持续单形室速。对反复发生的室颤/室速，胺碘酮需要的剂量可能较大。,.,室速/室颤风暴,室速风暴是指24h内自发的VT/室颤2次,并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。,.,诊治建议 纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。,.,受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂5mg， 稀释10ml，1mg/min静注。间隔5 15min 再次静注，最多可使用3次，总量不超过0.2mg/kg。15min 后改为口服维持；艾司洛尔负荷量: 0.5mg/kg，维持量50g/kg/min 的速度静滴, 必要时可逐渐增加，最大剂量为300g/kg/min。,.,电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。,.,抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。对持续单形室速，频率180次/min且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。,.,应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能