脾肿大及切除PPT演示课件

脾肿大及脾切除术护理ICU5月护理查房知识点,.,ICU5月护理查房知识点,1、脾脏解剖、生理功能2、脾肿大定义及常见病因3、脾切除术后护理4、复习ICU镇静评分5、呼吸功能评估,.,脾脏位置,脾脏位于左季肋部深处，膈面被第911肋遮盖，其长轴平行于第10肋。脾脏是人体最大的淋巴器官，质软且脆。正常人脾的体积约为12-14cm 7-10cm 3-4cm，脾重100g250g，并依个体情况、病理状态而各异。,.,脾脏毗邻,脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构，并形成相互联接的韧带：与胃大弯间形成脾胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带，与结肠脾曲构成脾结肠韧带。,.,脾脏的血供,脾脏是血液循环非常丰富的高度血管化器官，脾内和脾周的血管解剖具有各自的特点。脾脏具有双重血液循环系统，即脾蒂的主干血管和脾周韧带内的侧支血管，具有各自重要的解剖学意义。,.,生理功能,1、免疫功能： 表现在其对血液有滤过作用，含大量的免疫活性细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、K细胞、LAK细胞、树突状细胞等，产生Tuftsin因子、调理素（opsonin）、补体、备解素（properdin）、内源性细胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗肿瘤免疫等重要功能。,.,生理功能,2、造血和储血、滤血及毁血： 脾脏造血始于胎龄12周时，可持续至出生，其后脾脏失去造血能力。严重贫血、某些类型白血病和传染病及某些破坏血细胞的药物中毒时，脾内含有少量造血干细胞，约为骨髓的110，可发挥造血功能。脾脏通过血窦发挥储血作用，剧烈运动、失血或情绪激动时，脾窦内血液即可进入循环。脾脏血流量可达150250ml/min，占心输出量的45%。脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老的红细胞、血小板和细胞碎片。脾脏清除血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴结、肺、骨髓等。,.,生理功能,3、参与内分泌调节功能： 人脾脏中有神经内分泌细胞。正常的脾脏能分泌激素，具有多种内分泌激素受体，广泛参与内分泌调节。 4、其它功能： 脾脏具有产生因子功能，临床上可据此采用同种脾移植和脾细胞输注治疗甲型血友病。,.,脾脏肿大的病因很多，按发生机制归纳起来可分为下述五类：,.,(一)感染性疾病所致脾脏肿大：,因病原体刺激，引起巨噬细胞与淋巴细胞增生，导致脾脏充血而肿大。伴脾脏肿大的急性感染性疾病包括：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、伤寒与副伤寒、败血症等。 伴脾肿大的慢性感染性疾病包括：结核病、梅毒、真菌感染及血吸虫病等。 直接侵犯脾脏的感染，如脾脓肿，脾结核性肉芽肿等。,.,（二）充血性脾脏肿大：,因脾脏静脉压力增高，脾脏血液回流受阻、淤血，而导致体积增大。常见于各种原因引起的慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、各种原因所致的肝硬化及门静脉或脾静脉血栓形成等。 充血性脾肿大，常伴腹水。由于红髓内单核巨噬细胞与淋巴细胞增生，小梁增厚，脾索增宽，故充血性脾大易伴有脾功能亢进。CT除了发现脾增大外，还能发现肝脏呈结节状改变、尾叶增大、腹水、胃底和食管下段静脉曲张和增粗扭曲的侧支循环血管。,.,（三）异常免疫反应所致脾脏肿大：,类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、风湿热、白塞病等疾病的患者，可因机体免疫功能异常亢进，使脾脏内淋巴细胞、巨噬细胞增生，而出现脾大。 Felty综合征，是指类风湿性关节炎合并白细胞减少及脾肿大的特殊类型，患者在关节症状出现数月到数十年后，出现中性粒细胞减少（或缺乏）伴感染，脾脏肿大为中至重度。,.,（四）血液病所致脾脏肿大：按发生机理可分为：,1、红细胞在脾内破坏增加： 贫血、黄疸伴脾大，是慢性溶血的典型临床表现。常见于遗传性球形红细胞增多症、异常血红蛋白分子病及自身免疫性溶血性贫血等。2、脾脏髓样化生：3、血液恶性肿瘤细胞浸润：各类实体瘤很少转移到脾脏，但各类白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病时，恶性细胞易浸润脾脏，并引起脾脏肿大。4、脾组织细胞增生,.,（五）脾囊肿与脾肿瘤：,脾囊肿，包括寄生虫囊肿和非寄生虫囊肿两大类。前者有包虫囊肿，后者包括先天性囊肿和假性囊肿（脾血肿退行性病变所致）。 脾脏肿瘤，有良、恶性之分。良性肿瘤包括：血管瘤、错构瘤、淋巴管瘤、纤维瘤等。恶性肿瘤，有原发和继发之分，原发性有淋巴瘤、浆细胞瘤、纤维肉瘤等；继发性，有癌转移和黑色素瘤。,.,临床常用睥肿大分度标准,脾大分度标准触诊是确定脾大的一个简便方法。正常情况下，左侧肋缘下不能触及脾脏。当内脏下垂、左侧胸腔积液或气胸时，偶尔于肋缘下可触及脾下缘。临床常用的脾大分度标准为：（1）轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。常见于急性感染、急性白血病、骨髓增生异常综合征、结缔组织病等。（2）中度肿大：脾肿大超过肋下2cm至脐水平线以上为中度肿大。常见于慢性溶血性贫血、肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等。（3）高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，也称巨脾。常见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫病肝硬化及类脂质沉积症等。,.,脾亢,脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症。脾功能亢进是一种综合症，并不是一种独立疾病的诊断名称。血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤过时被毁损，从而造成相应的临床表现，如贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓造血活跃。,.,各种不同病因引起脾肿大外尚有伴随体征：,1.贫血、出血点或瘀斑：见于血液病性脾肿大、如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。2.贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。3.肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、赠性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5.各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒，斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。6.水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗塞等。7.心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。,.,脾切除术后护理,1. 观察有无内出血 常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。,.,2. 脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食 ，可先进流质，以后逐渐进半流质、普食。3. 很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。 4. 注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征 的发生。,.,5. 术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。6. 及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗,.,术后并发症,1. 腹部并发症 出血： 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。,., 膈下感染或脓肿： 多继发于膈下积血的病人。术后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。 术后急性胰腺炎： 虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。,.,2. 肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治 。,.,3. 其他并发症 脾静脉炎： 术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。 术后黄疸和肝昏迷： 多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治,.,脾热,脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同，脾热持续时间长，一般23周，长的可达数月之久，体温一般约在38，甚至可高达39，血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症，这类患者习惯上称为脾热。,.,常见导致脾热因素,(1) 脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液体渗出；肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。积血、积液被吸收后可产生发热。(2) 术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门；脾动脉起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门段血管继续分支进入脾脏，30距脾门062 cm分支，70距脾门2.16 em分支。在紧靠脾门处用手指触知一个间隙，即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤而致术后胰漏，这被认为是术后脾热的主要原因之一,.,脾热具有以下特性：一、 持续性、波动性。二、 排除性：即排除各种感染因素。三、 自愈性：常可自行缓解，与抗生素应用无关。四、 模糊性：即原因常不明确，常和脾窝渗出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下、肝功能异常等因素有关。,.,呼吸功能评估内容,一、意识状态 轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等，而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷。二、皮肤黏膜颜色 注意有无口唇和四肢末梢发绀。急性CO2蓄积可表现为皮肤黏膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤黏膜发绀，这主要是因为还原型血红蛋白增加的缘故，但是当患者严重贫血，血红蛋白50g/L时，即使存在严重缺氧也可能无发绀体征。,.,呼吸功能评估内容,三、呼吸运动 包括呼吸的频率、节律、深度、形式等。应给与心电监护，注意血压、脉搏和SPO2等，尤其是在患者睡眠较深时必须加强巡视。在静息状态下R超过20次/分即提示有潜在的呼吸功能不全，超过30次/分常表现为明显的呼吸窘迫。呼吸频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。在注意频率的同时还应注意呼吸的幅度