糖尿病酮症酸中毒护理查房PPT演示课件

护理查房,一般资料,34床XXX男45岁主管医生：XXX,主要诊断,入院诊断1.发热原因待查 双肺炎症2.原发性高血压?现诊断1.肺炎2. 2型糖尿病3.糖尿病酮症酸中毒,主要病情,患者咳嗽、咳痰10余日，加重4天，于2012.2.25门诊以“发热原因待查”收入院。既往有“骨折史”、“造釉细胞瘤”病史，已于20年前于千佛山医院行右下颌骨摘除术。有输血史，无药物及食物过敏史。患者10余日前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5左右，自认为感冒，口服感冒药，药名及药量不详，上述症状逐渐加重，出现咳嗽、咳痰伴胸痛，痰呈灰黄色浓痰，痰中偶有血丝，故4天前于附近诊所静脉滴注头孢孟多、炎琥宁，常规用量，咳痰逐渐增多，痰中血丝消失，但体温再升高，最高38.2 ，为进一步治疗来院。 患者中年男性，营养好，神志清，精神差，食欲不振，自主体位，睡眠欠佳，焦虑，大小便正常。下颌部可见20cm手术瘢痕，全身皮肤无破损。BP 160/85mmHg 心电图示：心率 104次/分 。,2.25 葡萄糖 14.45mmol/L （静滴葡萄糖后） 白细胞16.09109/L 中性粒细胞百分率80.5% ,放射检查报告：双肺内炎症2.26 白细胞17.45109/L ,中性粒细胞百分率83.5%,血沉85mm /H,CT报告 双肺炎症。3.1二氧化碳结合率12.8mmol/L 葡萄糖 16.67mmol/L，白细胞24.91109/L，中性粒细胞百分率91.3% ，尿酮体+，微生物检验报告：金黄色葡萄球菌感染（MRSA）3.2二氧化碳结合率17.3mmol/L 葡萄糖 13.82mmol/L，白细胞17.46109/L，中性粒细胞百分率85.8% ，淋巴细胞百分率 8.1%，床边指尖血糖在11.7-16.9mmol/L之间，3.5中性粒细胞百分率79.3%，白细胞17.33109/L，淋巴细胞百分率 12.8%，近日床边指尖血糖在9.4-17.6mmol/L之间,治疗措施,入院后遵医嘱给予级护理，低盐低脂饮食，并给予止咳化痰、抗炎、补液、降糖、营养支持等治疗。完善各项辅助检查，如：三大常规、生化、血凝、胸部CT等。患者主要用药：口服：止咳化痰：甘草片、氨溴索口服液、氨茶碱片消炎：复方磺胺甲恶唑片保护胃黏膜：奥美拉唑、猴头菌提取物静滴：消炎:万古霉素保护胃黏膜：奥美拉唑营养支持：氨基酸、脂溶性维生素、水溶性维生素、氯化钾皮下注射：降糖：精蛋白锌重组人胰岛素注射液70/30,护理诊断,1 .气体交换受损 与肺部感染有关2.体温过高 与肺部感染有关3.活动无耐力 与疾病导致食欲下降有关4.营养失调 低于机体需要量与糖尿病病人分泌胰岛素不足,引起物质代谢紊乱有关；5.有感染的危险 与血糖升高机体免疫力下降有关6.知识缺乏 与缺乏肺炎与糖尿病预防与自我保健护理知识有关7.有发生低血糖反应的危险 与注射胰岛素有关8.疼痛 与胃部疾患有关9.焦虑 与担心疾病预后有关10.睡眠形态紊乱 与疾病和陌生的睡眠环境有关,观察要点,咳嗽咳痰 （痰液的性状、颜色、量）生命体征变化神智血糖,肺炎定义：包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。3.1 患者各项检查示，发生酮症酸中毒，且有多重耐药菌感染（金黄色葡萄球菌感染）。医嘱停用左氧氟沙星、头孢曲松静滴，给予万古霉素、复方新诺明，同时予小剂量胰岛素补液治疗，严密监测血糖及生命体征。,肺炎概述,病 因感染：最常见 其他：理化因素、免疫损伤、过敏、药物临床特点 发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构功能不损害,肺炎的护理,病情观察：1.严密观察生命体征的变化 。1）体温:应定时测体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑是否出现感染中毒，同时应通知医生，及时处理。体温大于39，应做到4h测量一次，并记录。2）呼吸：观察呼吸频率。若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化，遵医嘱给予吸氧。3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。4) 血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。,2、神志观察：轻者神志无改变，重者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。3、观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状，严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医生，及时处理，准时记录。4、皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及瘀斑。5、为病人营造良好的就餐环境，避免打扰。6、遵医嘱用药，积极抗感染，向患者讲解有关肺炎的病因及临床特点、表现。7、告知患者注意保暖，睡前温水泡脚，为病人合理安排治疗时间，减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 8、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的不安和焦虑。,多重耐药菌感染,多重耐药菌 定义多重耐药菌是指被有多重耐药性的病原体感染，多重耐药菌引起的临床感染始终是经验治疗失败的关键因素。,预防和控制多重耐药菌的传播,患者的隔离预防 ：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。,健康教育,1、向患者极其家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。2、按时、按量服药，严禁滥用抗生素。3、定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。,1.血糖、尿糖、血红蛋白是诊断糖尿病主要依据，又是判断病情和疗效的主要指标。正常值3.9-6.1mmol/L2.其它 OGTT 血浆C肽治疗原则:早期 综合 长期 个体化护理措施:饮食 运动 药物 监测 教育,糖尿病的分型(Classification),WHO于1999年提出了新的糖尿病分类标准，其要点为：1.取消了IDDM和NIDDM的术语2.用阿拉伯数字1、2取代了原来拉丁数字、3.保留了妊娠糖尿病4. 取消了营养不良相关性糖尿病。 新方法主要将DM分为四大类型，即1型糖尿病，2型糖尿病（主要介绍），其它特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。,(一)1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫介导有关。相对特征：青少年起病起病急，症状典型，有自发酮症倾向对Ins敏感有胰岛细胞自身免疫损伤： 胰岛细胞自身抗体(+)血清中胰岛素、 C肽水平低,（二）2型糖尿病：约占9095%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。相对特征：多有肥胖或肥胖病前史多成年发病（40岁以后发病）起病缓慢，症状不典型，无酮症倾向无胰岛细胞自身免疫损伤：胰岛细胞自身抗体(-) 血浆Ins、C肽水平可正常或升高，对Ins不敏感,糖尿病慢性并发症,慢性并发症（一）心血管病变：动脉粥样硬化，糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死多为无痛性，可诱发顽固性心衰、心律失常、休克和猝死。脑血管疾病的发生率也较高，均为糖尿病死亡的重要因素。,（二）糖尿病肾病： 由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小球硬化，肾小球滤过滤(GFR)下降，患者逐渐出现蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。,（三） 神经病变：其病变部位以周围神经为最常见；自主神经病变：较常见，并可较早出现 临床表现： 瞳孔改变 排汗异常 心血管自主神经功能失常 胃肠功能失调 泌尿系统变化 性功能改变,（四）眼部病变：糖尿病性视网膜病变。 此外，DM还可引起白内障、青光眼等眼病。,（五）糖尿病足（六）感染： a.疖、痈 b.皮肤真菌感染 c.肺结核 d.尿路感染,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病酮症酸中毒(DKA)，是一种常见的内科急症。该病主要是由于糖尿病病人胰岛素严重不足引起的，导致酮体堆积，进而引起代谢性酸中毒。患者常有多尿、恶心、呕吐、甚至昏迷等症状，可通过检测尿糖以及尿酮等指标进行诊断。临床上可通过补液，补充胰岛素，纠正酸碱平衡等措施进行治疗。,诱因及临床表现,（一）诱因 1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因：感染、创伤、手术、妊娠和分娩、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当。,（二）临床表现： 1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为 a. 食欲下降、恶心、呕吐 b. 极度口渴、 尿量显著增加，常伴有 头痛、嗜睡、 烦躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道2. 后期： a. 严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷 b.脉搏细速、血压下降3. 晚期：各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷,DKA的治疗,1、输液：抢救DKA首要的、极其关键的措施 组成、步骤 a.通常使用生理盐水 b.当血糖晚中6、每次胰岛素剂量调整，应小于原剂量的20，且观察34天后再进行调整，老年患者一般每36天调整一次剂量。（二）胰岛素不同剂型的作用1、短效，主要用于控制餐后血糖；2、中效，作用时间长可控制第二餐后血糖；3、长效，主要提供基础水平的胰岛素浓度。（三）胰岛素使用宜从小剂量开始，注意剂量的高度个体化和低血糖反映（四）从普通胰岛素转为人胰岛素治疗时，宜从原始剂量的2/3开始,使用胰岛素治疗的常见不良反应,1、低血糖反应，表现为头晕、出汗、乏力和饥饿感，严重时可出现中枢神经系统症状；2、胰岛素抗体形成、过敏反应和皮下脂肪萎缩；3、皮下硬结形成4、体重增加5、胰岛素水肿,低血糖反应的表现与处理,低血糖反应的表现：血糖快速下降，患者常有饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压偏高、手足震颤等；当血糖进一步下降，患者还可出现精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷。处理： 立即让其平躺仰卧休息，松解衣服扣子和裤腰带。 1.反应较轻、神志清醒的病人，用白糖或红糖2550克，用温开水冲服或喝其他含糖饮料；稍重者吃馒头、面包或饼干25克，或水果l2个，一般10分钟后反应即可消失。 2. 反应较重，神志又不很清楚，可将白糖或红糖放在病人口中，使之溶化咽下；或调成糖浆，慢慢喂食。如服糖10分钟仍未清醒，应立即送附近医院抢救。 3. 低血糖昏迷的病人，应立即静脉注射50%葡萄糖40毫升，并给予吸氧，很快就可见效，或肌肉注射高血糖素1毫克，15分钟内意识会清醒。清醒后必须给病人服糖水等，预防下一次反应性低血糖。,检测餐前餐后血糖有什么意义,1、要查早餐前血糖。 这是指早晨67点的血糖，8点以后抽的所谓“空腹糖”已经失去了早餐前血糖的意义。 临床意义体现夜间基础状态的血糖，凌晨血糖升高的情况及降糖药远期疗效的综合结果。如果降糖药的较远期疗效差，此时的血糖可能比最