骨盆骨折幻灯片课件

.,骨盆骨折,.,骨盆骨折,一、概述骨盆为一完整的闭合骨环，它山两侧髋骨及骶组成，前方山耻骨联合相连接，后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节。骨盆结构坚固，损伤多因高能量外力所致。挤压、撞辗或高处坠落等损伤是骨盆骨折的主要原因，亦可因肌肉强烈收缩引起撕脱骨折；创伤可引起开放性损伤。骨盆骨折常因出血量大而引起休克。以往对骨盆骨折多采取保守治疗，如牵引、骨盆悬吊或石膏固定等方法，致残率较高，约为5060。20世纪80年代以来，对垂直不稳定骨盆骨折国内外广泛开展切开复位内固定治疗，取得了满意的疗效。,.,骨盆骨折,（一）病因1直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因，如交通事故、砸伤及高处坠落等。也可以肌肉强力收缩引起髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。2应力暴力作用于骨盆侧方，先使其前环薄弱处耻骨上下肢发生骨折，应力的继续，使髂骨翼向内（或内翻），在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位。侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。3当暴力作用于骨盆后方，使髂骨翼向外翻，先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力继续，髂骨更向外翻，使骶髂关节或其邻近发生损伤，骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向处翻或扭转，使与对侧半骨盆分开。,.,骨盆骨折,（二）骨折分型Tile根据骨盆骨折后骨盆是否稳定提出以下分类方法。1A型 为稳定骨折，即骨盆后环完整的骨盆前环、骨盆边缘或骶、尾骨骨折。Al型：不影响骨盆环完整的撕脱性骨折及耻骨支或坐骨支骨折。A2型：稳定的髂骨翼骨折或轻度移位的骨盆环骨折。A3型：未累及骨盆环的骶骨或尾骨横断骨折。2B型 为部分稳定性骨折，即骨盆的前后环均损伤，骨盆旋转不稳定、垂直稳定。Bl型：分离型骨折，外旋不稳开书样骨折。B2型：侧方挤压型损伤，半侧骨盆内旋不稳定。B3型：双侧B型损伤。3C型 为旋转及垂直均不稳定型骨折。C1：单侧损伤失稳。C2：双侧损伤失稳C3：双侧C型损伤。,.,骨盆骨折,（三）临床表现1局部症状（1）患者有骨盆部位遭受高能量外伤史。（2）骨盆部位的皮肤和软组织有挫伤、挤压、开放伤口等受力痕迹。（3）损伤部位疼痛，肿胀、活动受限及骨擦音。（4）骨盆分离、挤压试验阳性，骨盆两侧不对称，伤侧髂峤升高，下肢缩短，试验阳性，骶髂关节完全脱位时脐棘距不等。 除稳定性骨折外，骨盆骨折除了骨折本身的局部表现的同时，还有由于并发损伤而出现的全身症状，可能较骨折本身更为严重。患者可出现失血休克；腹膜后血肿；腹腔内脏损伤；膀胱或后尿道损伤；直肠损伤；腰骶神经丛或坐骨神经损伤,.,骨盆骨折,（四）诊断一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位x线所见即可确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格检查，及时发现合并伤。1X线检查 是诊断骨盆骨折的主要手段，可显示骨折类型及移位情况。2CT扫描 具有以下优点：能发现x线平片不能显示的骨折：能清楚地立体显示半侧骨盆移位情况；对髋臼骨折特别适用；对需行内固定的骨盆骨折，CT能确显示复位情况，内固定位置是否恰当及骨折愈合进展情况。3B超检查 以了解腹腔及盆腔内脏器及大血管的情况。4核磁共振 可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤和隐匿的骨折。,.,骨盆骨折,（五）治疗应根据全身情况，首先处理休克及各种危及生命的并发症。患者常因腹膜后大量出血合并休克。应严密观察进行输血、输液，骨盆骨折的输血可达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插人有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。骨盆骨折是否手术，其主要依据是骨盆环是否稳定和不稳定的程度。,.,骨盆骨折,1非手术治疗（1）适应证1)骨盆环稳定的骨折，如撕脱骨折和无明显移位的骨盆环一处骨折。2）骨盆环两处损伤而失稳，但影像学上无或轻微移位者。3）因早期救治需要经卧床、牵引治疗后，影像学证明复位满意者。4）有手术禁忌或不宜手术治疗的多发伤。（2）方法1）对症治疗，卧硬板床休息3周。肌肉撕脱骨折者应取放松肌肉的体位，髂前上棘骨折患者置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸膝位。2）骨盆兜带吊牵引固定。悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。56周后换用石膏短裤固定。手法复位，患肢骨牵引。,.,骨盆骨折,2手术治疗（1）外固定器固定适用于：有明显移位的不稳定骨折，特别是并发循环不并有减轻疼痛和便于搬动伤员的作用；旋转不稳定型骨折；开放性不稳定型骨折。（2）开放复位内固定适用于经非手术治疗后，骨折移位lcm，耻骨联合分离3cm累及髋臼的移位骨折以及多发伤者。,.,骨盆骨折,二丶护理（一）非手术治疗及术前护理1.急救护理 （1）急救病人人院后迅速建立两条静脉通路，且输液通道应建立在上肢或颈部，而不宜在下肢，以免液体不能有效进人血液循环。及时输血、输液，必要时应行静脉切开，快速、有效地补充液体。（2）迅速有效的正血、止痛是抢救的关键。由于骨盆多为骨松质，其邻近有动脉和静脉丛，而静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，所以骨盆骨折后，病人常出现失血性休克。应及时对骨折部位进行复位固定，防山血管进一步损伤，减轻疼痛。2心理护理 骨盆骨历多山较强人的暴力所致，常常引起严重的合并症，如休克，尿道、膀胱及直肠等损伤。病人伤势较重，易产生恐惧心理。应给予心理支持，并以娴熟抢救技术控制病情发展，减少病人的恐惧。,.,骨盆骨折,3饮食 术前加强饮食营养，宜高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，以补充失血过多导致的营养失调。食物应易消化，且根据受伤程度决定膳食种类，若合并有直肠损伤或有腹胀腹痛，则应的情禁食。必要时静脉高营养治疗。4卧位 不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下，严禁坐立，伤后1周可取半卧位；影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，且应减少搬动。必须搬动时则山多人平托，以免引起疼痛、增加出血。尽量使用气垫床，既可减少翻身次数，又能预防压疮，但床垫充气要足，以不影响骨折稳定为原则。,.,骨盆骨折,5症状护理（l)压疮维持骨盆兜带悬吊有效牵引，牵引量以臀部抬高床面5为宜。在骨盆两侧的兜带内置衬垫，以预防压疮。（2）便秘鼓励病人多莰水，203仪ml/d，多食含粗纤维丰富的蔬菜、水果；经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。术前日必须排除肠道内淤积的大便，以利手术操作，减轻术后腹胀。,.,骨盆骨折,6几种不同治疗方法的护理（1）骨盆悬吊牵引吊带要保持平坦完整无皱，并要保持吊带宽度适宜，且不要向上、下移动位置；大小便时注意不要使之污染。（2）下肢牵引牵引时一般都是双下肢同时牵引，因为如果只牵患侧一方，易使骨盆出现倾斜，容易造成肢体内收畸形，影响以后的走路功能，并可发生腰疼和髋部疼痛。7做好危及生命的处理及并发症的预防 患者病情稳定后，根据骨盆损伤的部位，制订合适的手术方案，并做好手术准备工作，术前准备足够的血，会阴区备皮、导尿、清洁灌肠等。,.,骨盆骨折,（二）术后护理1生命体征观察 术后严密观察生命体征及神志，与麻醉科医生交班，了解病人术中情况，予以特别护理，应使用心电监护仪器，每巧分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次；留置导尿，准确记录尿量；注意病人神志及皮肤黏膜出血征象，并做详细记录，为抢救提供有利依据；监测中心静脉压或肺动脉楔压，如有严重休克发生，应转人ICU病房实行全面监控治疗。2心理护理 因术后卧床时间长，易产生厌烦情绪，应多开导，并取得家属的支持，共同为病人制定比较周密的康复计划并督促实施，适时鼓励，提高病人治疗的积极性。,.,骨盆骨折,3饮食 术后继续高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，多吃含粗纤维果胶成分较多的蔬菜、水果。4体位 尽量减少大幅度搬动病人，防止内固定断裂、脱落。术后置于气垫上，或给予骶尾部垫水垫，每2、3小时更换1次，平卧和健侧卧交替换位，以预防压疮。5伤口观察 观察伤口敷料情况，若有渗血、渗液情况，应及时更换，保持敷料清洁干燥，以防感染。观察患肢的血液循环情况。妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、脱落，保持负压引流瓶适当负压，以便及时引流出伤口积血，密切观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录。,.,骨盆骨折,6并发症的观察与处理（1）出血性休克护理1）尽量减少搬动，如需搬动时，应由4个人将病人置于平板担架上，动作应协调一致、平缓，以免增加出血和加重休克。2）两条静脉通道补液。骨盆骨折病人并发休克时，均会出现不同程度的低氧血症，因此，应及时给予面罩吸氧，改善缺氧。,.,骨盆骨折,3）加强生命体征、中心静脉压及尿量的监测。全身情况包括生命体征、意识状态、尿量、皮肤黏膜、甲床毛细血管回流时间、皮肤弹性等，必要时检测中心静脉压、血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容等各项指标，以确定是否有休克及程度。导致血容量不足乃至休克的相关因素有：骨盆各骨主要为松质骨，骨折后本身出血较多；其邻近有较丰富的动脉及静脉丛，加之静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，骨折后可引起广泛出血。出血量若达1000以上，则可能合并有腹腔脏器损伤出血；如合并髂内、外动脉或股动脉损伤，可引起盆腔内更严重出血，甚至因失血过多而死亡。处理：迅速高流量给氧；快速补液输血；保暖（提高室温或用棉被和毛毯保暖，忌用热水袋，以免增加微循环耗氧）。4）正确及时地采集标本，保证化验标本的准确性。,.,骨盆骨折,（3）膀胱、尿道损伤护理1)观察病人有无血尿、排尿困难或少尿、无尿，以判断其膀胱、尿道损伤情况。如膀胱颈部或后壁破裂，尿液流人腹膜腔，会有明显的腹膜刺激征，导尿时无尿液流出；如发生尿道断裂情况，病人常表现有尿道出血、排尿障碍、疼痛等。2）尿道损伤的护理 应妥善固定导尿管，以防脱落。导尿管及尿袋应低于身体，每日更换尿袋，每周更换尿管，防止感染。保持尿管引流通畅，每日用生理盐水250500ml进行膀胱冲洗12次，预防血块及分泌物堵塞尿管。鼓励病人多饮水，以利于尿液的排出。尿道不完全撕裂时，留置导尿管2周并妥善固定；对于行膀胱造口的病人，需保持引流管通畅，防止扭曲或折叠。造口管一般留置1 2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管。,.,骨盆骨折,3）会阴部护理 保持会阴部的清洁卫生，每日用温水擦洗会阴部，并用活力碘棉球消毒尿道外口，2次/天。对于会阴部软组织开放性损伤的病人，在分泌物多时，可用过氧化氢溶液（双氧水）冲洗擦干，及时更换敷料。（4）直肠肛门损伤检查肛门有无疼痛、触痛、出血，必要时做肛门指诊，以确定直肠损伤的部位。护理：严格禁食，并遵医嘱应用抗生素预防感染。若行结肠造口术，保持造口周围皮肤清洁干燥，观察有无局部感染征象。（5）神经损伤 注意有无会阴区、下肢麻木及运动障碍，以判断有无腰骶和坐骨神经损伤。护理：及早鼓励并指导病人做肌肉锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩；对有足下垂者穿丁字鞋或应用衬垫支撑，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。同时，辅以神经营养药物以促进神经恢复。,.,骨盆骨折,（6）压疮的护理 为防止骨折移位，切勿随意搬动或更换体位，但应避免局部皮肤长时间受压而导致压疮的发生，可每2小时用50红花酒精按摩受压皮肤；合理使用防压器具，以预防压疮的发生。由于病人长期卧床，活动受限，所以要防止并发症发生。病人床铺要保持平整、干燥、无碎屑，保护骨隆突处，可每2小时用50红花酒精按摩受压皮肤，合理使用防压器具，以防压疮的发生。7功能锻炼 手术后6小时，若病人疼痛不明显，可指导其行患肢的踝关节运动，并鼓励其即行腱肢的主动活动；术后5天内，可指导病人行股四头肌的静力收缩运动。,.,骨盆骨折,三、健康教育1.加强交通事故预防的宣传，参加户外活动应注意安全。2加强对高空作业及井下作业人员的宣教，注意施工的安全性和规范性操作，减少危险的发生。3在现场抢救及搬运病人时，应注意对局部的保护，给予妥善固定，以免加重创伤。4向病人宣教医疗常识，解释自我护理的意义，消除过分依赖的心理，极大程度的调动病人的主观能动性，恢复自理能力。给予病人详细而具体的自理指导，如吃饭、洗脸、刷牙等。5出院指导（1）遵医嘱继续合理用药；定期复诊，不适随诊。（2）合理安排饮食，补足营养，提高体质，促进骨折愈合。,.,骨盆骨折,（3）按康复计划进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬：未影