腹痛待查诊断思路幻灯片课件

腹痛待查诊断思路,.,一、概念,急性腹痛是消化道最常见的症状，病因很多，常涉及内科、外科、妇科等，鉴别诊断比较困难。,.,二、原因 腹痛是由于各种原因所致空腔脏器扩张和肌肉收缩，引起器官功能紊乱，刺激内脏感觉神经末梢，产生腹痛。尤其是机械损伤、饮食不节、病原感染等引起的腹腔脏器出血、炎症、机能障碍、梗阻、穿孔、淤血等可产生一系列病理改变导致临床腹痛。,.,三、病因分类：,1、腹腔脏器病变性腹痛 2、腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛,.,常见原因：,1.腹腔脏器病变性腹痛 （1）腹腔脏器的炎症，如急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎，以及急性原发性和继发性腹膜炎； （2）胃肠急性穿孔，如胃及十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔等； （3） 腹腔脏器血管病阻塞或扭转、如急性胃扭转、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆绞痛、大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、输尿管结石绞痛； （4）腹腔脏器破裂出血，如肝脏、脾、异位妊娠和卵巢破裂等； （5）腹腔脏器血管病变，如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞、肾梗塞、腹主动脉瘤等； （6） 腹腔脏器其他疾病，如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。,.,2.腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛,1、胸部疾病，如急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎； 2、变态反应性疾病，如腹型紫癜和腹型风湿热； 3、中毒及代谢性疾病，包括慢性中毒性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、血紫质病、低钙血症等 4、急性溶血 5、腹型癫痫 6、神经官能症,.,四、诊断思路,1.病史 采集病史是诊断急性腹痛的重要手段，病史询问应全面详细，重点放在与腹痛有关的内容上，切忌主观片面。,.,年龄与性别,幼年期急腹症以先天性畸形（肠闭锁、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫病、肠套叠及嵌顿绞窄疝为多见，青壮年期以阑尾炎、溃疡病急性穿孔及胆道蛔虫等多见。中老年则以胆囊炎、胆石症、肿瘤等发病率为高。从性别来看，溃疡性急性穿孔、必尿系结石，男性多于女性，而急性胰腺炎则女性多于男性。,.,过去病史,不少急腹痛是慢性疾病的急性发作，了解疾病的过去，有助于对现病史作出正确的判断。如溃疡病急性穿孔者往往有慢性溃疡病史，铅中毒绞痛有长期铅接触史。既往手术史、月经史、生育史对急腹症的诊断与鉴别诊断均能提供重要线索。,.,起病情况,起病的缓急以及有否诱发因素对疾病的诊断有很大帮助。起病急剧并迅速恶化者，多见于实质性脏器破裂，空脏器穿孔或急性梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂等。先发热后腹痛往往以内科疾病为主，而先腹痛后发热为外科急腹症。开始腹痛较轻但进行性加重者炎症性病变。,.,腹痛部位,一般来说，疼痛显著且有固定的部位，多数即病变所在部位，因此根据腹腔脏器解剖位置可以作出疾病的初步判断（见表2-4）。关于腹痛部位还应注意以下情况：放射性腹痛，腹腔外病变由于刺激肋间神经和腰神经分支，可引起所属腹部反射性疼痛;转移性腹痛，如阑尾炎疼痛开始可在上腹部或脐周，经一定时间后转移至右下腹；异位内脏病变引起的腹痛，如肝下阑尾、左下腹阑尾、全内脏转位等。,.,表2-4 急性腹痛部位与疾病的关系,.,腹痛的性质,不同性质的疾病可引起不同性质的腹痛。通常将腹痛性质分为三类；持续性腹痛、阵发性腹痛、持续性腹痛阵发加剧。持续性腹痛或钝痛往往以麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等实质性脏器肿瘤所致；而阵发性腹痛则由于空腔脏器急性梗阻管腔平滑肌痉挛性收缩所致，如阵发性绞痛考虑尿路结石引起肾绞痛，而阵发性钻顶痛则为胆道蛔虫症的临床特点；持续性疼痛阵发性加剧则有可能既有炎症又有梗阻。当然，同性质的腹痛往往可以为同一疾病的不同阶段，如阑尾腔内梗阻时表现为右下腹阵发性痛，继发细菌感染兰尾化脓坏疽时可转为持续性腹痛。,.,腹痛的程度,肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、空腔脏器急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激引起的腹痛为剧烈疼痛；而出血性腹痛，如脾破裂、宫外孕破裂等稍次，急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎的腹痛程度更次之。由于个人痛值不同、差异很大。,.,腹痛的放射,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定的参考价值。腹腔脏器炎症、出血可刺激左右膈肌，疼痛向左右肩背部放射，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放射至右肩部。刺激后腹膜的疼痛则向腰部放射，如急性胰腺炎疼痛常有左腰背部带状放射，尿路结石的腹痛常向下腹部及会阴部放射。,.,腹部伴随症状,腹痛伴呕吐，腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，一般不需特殊处理，但明显呕吐为胃肠道梗阻的表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液则为高伟梗阻。呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气；腹痛伴发热。剧烈腹痛伴高热、寒战、黄疸，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。腹痛开始使体温正常，随着炎症发展后出现发热一般为外科性腹痛；先发热后腹痛则以内科腹痛居多；腹痛伴尿路刺激症状及血尿常为泌尿系结石合并感染，腹痛伴血性粘液便是肠套叠的特征，腹痛伴果酱样大便为出血坏死性小肠炎可能。,.,2.体 征,全面体检对急腹症的诊断有更重要价值，首先要了解一般情况，体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺情况等。如血压变化在急腹症诊治中有重要意义脉压差低除心血管疾病外，说明血量不足；血压降低伴休克症状，在腹痛早期出现，表明患者有急性出血性坏死性胰腺炎及空腔脏器穿孔的可能；在腹痛晚期出现，提示弥漫性腹膜炎伴中毒性休克可能。,.,急性腹痛体征重点在腹部检查,急性腹痛体征重点在腹部检查，在病人的密切配合下，按视、触、叩、听四诊进行，检查时应暴露全腹及两侧腹股沟，以免漏诊、误诊。,.,视 诊,视诊 腹部视诊应观察；腹壁切口瘢痕，腹股沟嵌顿疝，肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或是消失可能为弥漫性腹膜炎，腹壁静脉曲张提示门静脉高压症，舟状腹常为急性胃、十二指肠穿孔的早期表现，全腹膨胀为肠梗阻、肠麻痹及急性内脏出血的表现，上腹部胀满可能为急性胃扩张，肠型和蠕动波出现提示肠梗阻。,.,触 诊,触诊是检查腹部疾患的重要环节，检查时应取得病人的密切配合，动作要轻柔，先检查腹部其他部位，最后检查主诉疼痛部位，触诊的检查重点就是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位及程度。如触及包块则需要描写其部位、大小、形状、质地、活动度及有否压痛。有压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状腹者常为急性胃穿孔早期表现。局限性腹膜炎时可出现局部肌紧张，弥漫性腹膜炎全腹如板状，结核性腹膜炎的腹壁呈柔韧感，急性胆囊炎时右上腹可能触及肿大的胆囊，并有明显压痛。当然，老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显，在是检查者应该注意的。,.,叩 诊,腹部叩诊如肝浊音界消失和缩小，提示胃肠穿孔可能，腹部移动性浊音说明有腹水存在，当内脏出血或腹膜炎时有大量炎性液渗出也可有移动性浊音。,.,听 诊,腹部听诊主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失为腹膜炎及肠麻痹的表现，肠鸣音亢进一般有肠道炎症引起肠蠕动增快所致。如果听到气过水声为机械性肠梗阻的表现。上腹部震水声提示幽门梗阻或急性胃扩张可能。,.,直肠检查,急腹痛病人应足够重视直肠指检，注意有无触痛、肿块、指套染血等，对盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、肠梗阻、阑尾炎等疾病指检时可有触痛、饱满感或触及包块，对疾病诊断有重要意义。,.,3.实验室和器械检查,血常规检查血白细胞总数及中性粒细胞增高提示感染性疾病，血红蛋白、红细胞明显下降提示内脏出血可能。血液生化检查 血糖增高、二氧化碳结合力降低等提示糖尿病酮症酸中毒，血淀粉酶升高是急性胰腺炎的诊断依据，但血淀粉酶的增高与疾病严重程度并不成正比，病情严重时血淀粉酶可反而不增高；血电解质测定对纠正水电解质平衡有指导意义。,.,尿液检查肉眼血尿或镜下血尿对诊断尿路结石有价值；尿糖、尿酮体阳性为糖尿病酮中毒；尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸，紫质尿为急性紫质病。 X 线检查 胸部透视首先排除由于胸膜炎及下叶肺炎而引起的腹痛。腹部透视示膈下游离气体为胃肠穿孔的特征，而肠管内出现液平面是肠梗阻的X线征象。腹部平片能发现明显的尿路结石。必要时行胃肠钡餐检查，胆囊造影，、尿路造影等检查，均有一定的诊断价值。,.,超声波检查,B型超声检查能发现胆系结石、胆总管扩张及胆囊壁厚度和粗糙程度，对诊断胆系疾病正确性较大，同时又能发现有无腹水、包块，能辨别包块性质是实质性还是囊性。B超为非创性检查，病人接受性高。,.,内镜检查,内镜检查包括纤维胃、十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜及纤维结肠镜等。对于胃、十二指肠出血、肿瘤的诊断治疗具有重要价值，特别是逆行胰胆管造影（ERCP）对胆道、胰腺疾患能作出正确诊断，并且通过十二指肠镜可钳取异物、蛔虫以及作壶腹部切开等手术，能立即解除病人痛苦。由于内镜可作形态诊断及治疗，所取活组织病理检查可确定病变性质，因此是急腹痛临床研究上的一大进展。,.,心电图检查有助于发现心脏疾患引起的腹痛，如心肌梗塞等。 诊断性腹腔穿刺 穿刺液如为全血常为内脏破裂出血，血性液体则见于晚期癌肿、出血坏死性胰腺炎、肠系膜血管梗塞或血栓形成等。溃疡穿孔、原发性腹膜炎时，穿刺液为无臭性脓液，如为粪臭性脓液则应考虑肠道穿孔、阑尾穿孔和腹内肿瘤等。 急性腹痛是一个复杂的临床症状，必须全面分析病史，根据腹痛性质、部位、伴随症状及必要的辅助检查，甚至几经周折，才能作出明确的病因诊断。常见内科急腹痛鉴别诊断见表2-5.,.,常见内科急腹痛鉴别表2-5图,.,4.治疗原则,(1)病因治疗急腹痛一旦明确病因后，必须立即作病因治疗（包括手术治疗等），一时难以确诊的，应在严密观察基础上边对症处理，边辅以必要的检查，以尽早确定诊断。,.,(2)对症治疗,解痉止痛。对于腹痛能忍受者一般不轻易使用解痉止痛剂。若病因诊断明确而又不需作手术治疗者，为减轻病员痛苦可适当采用止痛措施，如用阿托品0.51mg，皮下或肌肉注射，或山莨碱（654-2）10mg20mg肌肉注射。对明确的肾绞痛患者可用哌替啶（度冷丁）50mg加阿托品0.5mg，同时作肌肉注射以达到镇痛目的。对病因不明的急腹痛切忌试用哌替啶、吗啡类麻醉药，以免掩盖症状贻误诊断。针刺体穴及耳穴亦有良好的效果；,.,纠正水、电解质紊乱。急性腹痛病人往往伴有呕吐，常有失水和电解质紊乱，尤其是肠梗阻、腹膜炎病人更为明显，因此，及时测定血钾、钠、氯及二氧化碳结合力，根据尿量、失水和电解质紊乱情况即时补液纠正，原则上缺什么补什么；抗感染，对有发