G试验及内毒素检测的临床意义PPT演示课件

.,G试验及内毒素检测的临床意义,.,Part III,临床评价,G试验-真菌检测,Contents,.,侵袭性真菌感染（IFI）的定义,定义: 指致病性真菌侵犯皮 下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。,主要条件致病性真菌1.念珠菌属-念珠菌血症2.曲霉菌属-侵袭性肺曲霉菌病（IPA)3.其他,.,侵袭性真菌病（IFD）的诱因,使用激素治疗的病人,AIDS感染、基础类疾病,.,侵袭性真菌感染的特点,.,侵袭性真菌感染（IFI）现状,IFI发生率不断增加,IFI感染病死率很高,IFI诊断困难及漏诊情况严重,.,严重真菌感染迅速上升势头,危重病人的存活期延长,延长了真菌感染的 高 危 期,使此类患者业已增加的人数进一步扩大,医学和相关科学的进步,是日益严重的威胁！,Status,.,侵袭性真菌感染（IFI）现状,IFI发生率不断增加,IFI感染病死率很高,IFI诊断困难及漏诊情况严重,.,美国四大医疗中心做的关于IFI的一项回顾性研究,Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006, 43:2531 .,死亡率(%),延迟治疗时间（d）,(n=230),自首次血培养阳性开始计时,早期抗真菌治疗极大改善患者预后,.,,侵袭性真菌感染（IFI）现状,IFI发生率不断增加,IFI感染病死率很高,IFI诊断困难及漏诊情况严重,.,尸检研究发现： 北京协和医院1953-1993年间3447例尸检，发现深部真菌感染85例，其中生前明确真菌感染诊断者仅5例，占5.9，漏诊率高达94.1。, 诊断困难的主要原因： - 临床表现不典型，易被基础疾病所掩盖 - 确诊常需侵入性手段获得组织标本，侵入性操作常因患者 的病情所限难以实施- 真菌检测项目开展相对不足或滞后,IFI诊断困难及漏诊情况严重,.,G 试 验,1-3-D-葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。,.,葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中1,3-D-葡聚糖占真菌壁成分50%以上，是真菌细胞壁上的特有成分用于侵袭性真菌感染的早期诊断,1-3-D-葡聚糖本质及特点,.,(1-3)-D-葡聚糖特性,1,2,3,对热极为稳定，高压121并不能使其灭活。在念珠菌和曲霉菌细胞壁中含量较多，对G试验灵敏。,当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，(1-3)-D-葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中含量增高。当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将其清除。,在浅部真菌感染中，(1-3)-D-葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高。,.,探讨痰培养的准确性Significance of the isolation of Candida species from airway samples in critically ill patients: a prospective, autopsy study,Meersseman W. Intensive Care Med. 2009. 35:152631,1587例病人,301例死亡（19%）,232例尸检（77%）,97例无肺炎（42%）,135例肺炎（58%）,77例生前痰培养念珠菌阳性,58例生前痰培养念珠菌阴性,尸检均无念珠菌性肺炎,.,痰培养结果是否准确？,念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为20%在接受抗生素的住院病人中的阳性率为55% -摘自俞云松院长课件 浙江大学医学院附属邵逸夫医院,Baum GL (1960). N Engl J Med 263:7073,.,真菌病实验室诊断主要内容,准确、快速检出真菌病原体真菌镜检真菌培养组织病理生理生化血清学方法分子生物学,.,痰培养结果是否准确？,念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为20%在接受抗生素的住院病人中的阳性率为55% -摘自俞云松院长课件 浙江大学医学院附属邵逸夫医院,Baum GL (1960). N Engl J Med 263:7073,.,镜检和培养方法,敏感性低 血培养：在肿瘤和血液病病人中，50%尸检证实深部念珠菌感染的病例生前血培养为阴性。培养结果阳性仅表示存在某种真菌，区分定植和感染困难培养时间长有些标本采集困难,.,非培养方法优点,快速报告结果敏感性提高取材简便多以真菌在致病状态产生的物质为检测标志物，结果阳性提示有致病性定量检测可判断感染严重程度及疗效评估,.,侵袭性真菌感染的临床检测方法对比,.,G试验检测的特点,可检测多种致病真菌感染： 念珠菌，曲霉，肺孢子菌，镰刀菌，地霉，毛孢子菌等 不能检测：隐球菌和接合菌G试验检测一般先于临床症状平均四天 BG值升高平均早于发热5 d， 早于呼吸道症状平均107 d， 早于HRCT检查平均93 d。 高 蕾， 周 新.(1，3)一 D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J. 中国感染与化疗杂志,2008,3 (2),123-125.对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013.,.,侵袭性真菌感染的诊断标准EORTC/MSG2008修订版,宿主因素临床特征病原学真菌镜检真菌培养组织病理学检查血清学检查方法（间接证据） G-test临床诊断,Clinical Infectious Diseases 2008; 46,.,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14,侵袭性真菌感染的诊断标准：,.,微生物学标准 :,（1）痰或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌 （2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈霉菌阳性；（3）痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现霉菌或隐球菌；（4）支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖检测、GM试验）阳性；（5）血液中(1,3)-D葡聚糖检测（G试验）阳性；（6）血中隐球菌抗原阳性；（7）无菌体液中经直接镜检或细胞学检查发现真菌；（8）未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（9）血培养呈酵母菌阳性；（10）肺部异常，与下呼吸道感染相关的标本中（血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等）多次培养无任何致病细菌。,.,Part III,临床评价,G试验-真菌检测,Contents,.,项目介绍,.,临床现状,,Company Logo,.,定义,细菌内毒素（ Endotoxin ）是G-菌细胞壁上的特有结构，内毒素为外源性致热原，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热。内毒素的主要化学成分为脂多糖（LPS）中的类脂A。,.,内毒素的代谢目前实验研究认为：一般细菌内毒素在体内1-1.5小时达到最高峰值，5-6小时逐渐衰减下来。,.,体内内毒素的来源,.,内毒素的生物学效应,2,.,检测物质:脂多糖(内毒素主要成分)脂多糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的C因子，再激活B因子，经过一系列反应，最终引起裂解物凝固的过程。,实验原理:,.,实验原理图：,细菌内毒素 因子C 活化因子C 因子B 活化因子B 凝固酶原 凝固酶 凝固蛋白原 凝固蛋白（凝胶）,.,传统热原检测方法与MB-80方法比较,.,内毒素临床相关疾病,局部性细菌感染:肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、肾盂炎等。,急性胰腺炎,胆道疾病：梗塞性黄疸,肝脏疾病 ：肝炎，肝硬化等。,内毒素血症通常导致：致死性感染性休克、全身炎症综合症 ，DIC,MODS等，病死率极高。,.,内毒素检测的临床意义,.,体液内毒素水平增高是G-菌感染的一个重要的指标，不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病情转归的判定。内毒素水平的检测应是一系列连续动态的检测过程。,.,1.系统组成： 1）仪器 MB-80主机 （MB-80(E)、MB-80(D)、MB-80(S)、MB-80(V)、MB-80(M)） 2）MB-80软件系统 3）试剂 (配套真菌、内毒素试剂盒） 4）配套无热原耗材2.系统功能： 快速定量检测深部真菌和内毒素，帮助临床医生早期诊断目前常规方法难以确诊的侵袭性真菌感染、革兰氏阴性菌感染，便于临床医生的早期诊断、早期治疗及对治疗的疗效进行判定。3.可检测标本 ： 血液、尿液、脑脊液、胸腔积液、腹水、肺泡灌洗液等。 血液透析液，透析用水-（内毒素检测）,MB-80系统,.,MB-80优势,快速-1个小时完成检测动态-动态检测定量-定量检测灵敏-真菌（1-3）-D葡聚糖最低检测量5pg/ml 内毒素最低检测量1pg/ml,.,适合服务临床科室,呼吸科 血液科 肿瘤科 烧伤科 感染科 ICU病房 器官移植部门等,.,仪器检测原理,动态比浊法： 动态定量检测真菌可溶性抗原（1-3）-D葡聚糖，革兰阴性菌可溶性抗原（脂多糖），系统通过测定生物试剂与检测样品中抗原抗体反应生成浊度，采用动态比浊法，连续检测浊度的变化,建立时间（T）与微生物含量（C）关系的标准曲线，通过光电转换原理，经软件系统分析得出具体检测值，得出检测样品中含真菌或内毒素含量。,注意： 轻度黄疸、溶血、乳糜的标本可以稀释后检测，严 重黄疸、溶血、乳糜的标本建议重新采血。,.,临床阈值,Cut-off：阴性10 pg/ml中介1020 pg/ml阳性20 pg/ml推荐：儿童阳性50pg/ml（真菌检测）,.,相关注意事项 ：,标本采集、处理及保存1)检测样本：血液、肺泡灌洗液、胸腔积液、腹水、脑脊液、尿液（无菌取中段尿或穿刺尿）2）采集要求：采样过程要求无菌操作，用专用的无热原真空采血管（肝素类抗凝）。常规病人早上用药治疗前空腹采血/取样（血透患者透析前采血）。3）样本保存：样本采集后应在3000转/分进行离心，若不能及时检测，应将血浆转移至无热原转移管内，在-30冰箱中冷冻保存，一周内使用,.,相关注意事项 ：,据报道可能产生假阳性的原因有： 1、应用纤维素膜进行血液透析患者； 2、某些纱布或其他医疗物品中含有葡聚糖； 3、静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）含有葡聚糖； 4、某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）； 5、抗肿瘤药物（香菇多糖，裂殖菌糖）； 6、磺胺类药物； 7、蘑菇类食物BG动态监测过程中，定植患者在没有药物干预的情况出现BG水平的大幅度变化，很可能是假阳性对策: 动态监测葡聚糖的变化专家建议建议： 1、至少每周两次连续动态监测，结果皆为阳性者结合临床具有初步诊断意义，对高危患者根据其临床情况增加检测次数。 2、G试验与GM相结合，提高PPV.,.,MB-80系统定量测定(1-3)-D-葡聚糖的临床意义,深部真菌感染增多且复杂，早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡率高。因此对深部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断。,早期诊断,快速诊断,指导用药,评价效果,真菌感染就医的患者，往往病情严重，传统的微生物分离、培养与鉴定需要时间较长，患者在等待期间有可能病情加重，甚至死亡。,快速确定真菌感染后，选择好治疗方案,有针对性使用抗真菌类药物。为临床选用副作用小，疗效高，价格适宜的药物提供准确的依据。,应用抗真菌药物后，定期检测血浆中葡聚糖浓度变化，评价选用药物的有效性。,.,临床评价,G试验的临床价值 趋向性诊断,.,血清1,3-D-葡聚糖检测在念珠菌菌血症诊断中的价值,例 1,对2007年1月至2009年4月的25例念珠菌菌血症患者、60例细菌菌血症患者、25例念珠菌口咽定植者、20例健康体检者的血清1,3-D-葡聚糖含量进行比较分析。念珠菌菌血症组的血清1,3-D-葡聚糖含量为115.242.3 ng/L,明显高于其他各组,其他各组间的血清1,3-D-葡聚糖含量无显著差异。结论:血清1,3-D-葡聚糖的检测是诊断念珠菌菌血症的有效指标。,四组间比较:F=119.493,P0.105;念珠菌菌血症组与细菌菌血症组、念珠菌口咽定植组、健康体检组的两两比较: P值均0.05.,刘英其. 中国卫生检验杂志2009年9月第19卷第9期,.,血浆1,3-D-葡聚糖与抗深部白色念珠菌感染药物疗效关系的实验研究,例 2,李世荣,王红,等. 临床和实验医学杂志2007年第6卷第6期,本文采用110只小鼠随机分成3组,空白对照组、模型组、氟康唑组,建立深部白色念珠菌感染的动物模型。定量检测血浆中1,3-D-葡聚糖的含量,双肾组织匀浆液培养计数菌落数。用于探讨深部真菌感染小鼠血浆1,3-D-葡聚糖水平与抗真菌药物疗效的关系。,各处理组不同时间点血浆1,3-D-葡聚糖的比较,治疗前模型组血浆(13)-D-葡聚糖水平明显高于空白对照组,说明血浆1,3-D-葡聚糖水平异常升高可以反映深部真菌感染的存在。氟康唑组血浆1,3-D-葡聚糖水平随着治疗逐渐减低,从治疗第5天开始与模型组相比,血浆1,3-D-葡聚糖水平差异具有统计学意义(P0.05),说明血浆(13)-D-葡聚糖水平与氟康唑的治疗呈量效关系。,.,血浆1,3-D葡聚糖检测对血液病患者侵袭性真菌感染的诊断价值,本研究收集疑为IFI的血液病患者血浆标本162例,其中化疗后患者85例,造血干细胞移植后患者77例。按照欧洲癌症研究治疗组织及真菌研究组(EORTC/MSG)诊断标准,所有病例中有确定诊断2例,临床诊断18例,拟诊75例,排除诊断67例。,刘芳,吴彤,等. 中国实验血液学杂志Journal of Experimental Hematology 2009,例 3,.,G试验对IF I诊断率的影响在所有162例患者中,若无G试验作为诊断标准,仅20例患者达到确诊+临床诊断真菌感染标准,占总病例数12.3%。若将G试验阳性作为微生物学标准,则有71例达确诊+临床诊断标准,占总病例数的43.8%。在75例拟诊病例中,其中51例真菌培养阴性而G试验阳性的患者,均对广谱抗生素无效而经过抗真菌治疗病情好转,经过临床回顾性分析符合IFI,故G试验使IFI诊断率提高了31.4%。,.,徐英春 北京协和医院 检验科,肝炎，右肺实变，右胸腔积液支气管镜做细菌，TB、真菌，血培养结果均阴性8-19: ICU: 经验治疗：拜复乐+万古霉素8-20痰涂片：在中性粒细胞内可见革兰阳性球菌少量治疗：特治星+万古霉素PCT: 7.9ng/ml,例 4,.,8-26T：38C，不能脱呼吸机WBC: 15.0x109/L8-27:会诊COPD非典病原体？PCP？真菌？抗菌药物？检查：G试验,G试验： 80.16,.,泰能+斯沃+两性B,G试验（pg/ml）变化情况,G试验：9.31,.,体温的变化情况,泰能+斯沃+两性B,.,WBC（109/L）的变化情况,泰能+斯沃+两性B,.,总 结,分析前：无热原采血管、清洁的检测环境连续2次G试验阳性，可提高敏感性和PPV临床假阳性影响因素较多，结合其它检测结果和临床情况进行分析动态监测：反映感染、疗效、有助于分析假阳性重视涂片、培养、药敏基础检测结果一定要结合临床进行分析，不可孤立！,.,Brief history of the patient,姓名：方XX性别：男年龄：50 y诊断：急性非淋巴细胞白血病,病例5- 糜坚青 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科,.,Earlier hospital course,2007.8 反复牙痛，时有发热, 伴有鼻腔出血。外院多次抗感染治疗疗效不佳。2007.11 白细胞 、贫血及血小板 （WBC 11.3 X 109/L，Hb 63g/L， PLT 15 X 109/L， 幼稚细胞95%） 为进一步诊治就诊来我院。,.,Case history,11.8 IA方案诱导化疗（IDA ，Ara-c ）11.15 患者左鼻根进行性红肿胀痛， 予以碳青霉烯类及糖肽类抗感染治疗11.19 CT: 副鼻窦全副鼻窦炎、鼻腔占位(见后图)11.21 血(1,3)-D-葡聚糖 + 131.9pg/ml 加用卡泊芬净、伏立康唑抗真菌治疗好转。11.30 血(1,3)-D-葡聚糖 + 72.65pg/ml 12.17 副鼻窦CT: 感染较前好转 BM：CR，即给予MA方案巩固化疗（MTN ，Ara-c ） 继续予以伊曲康唑口服液治疗，共三个月 巩固化疗正常进行。,.,Radiography changes,.,革兰阴性菌感染32例正常健康查体者30例,革兰阴性菌感染组：患革兰阴性菌感染组内毒素定量： 9452244.43 pg/ml，最低值14pg/ml，高于正常对照组内毒素 定量上限值。凝胶法检测结果：阴性7例，阳性25例两种方法的阳性符合率：78.12%正常对照组临床试验结果：而正常对照30例为3.30 1.73pg/ml。 正常对照组凝胶法检测结果均为阴性，两种方法的符合率为100%。,第四军医大学西京医院,内毒素定量检测临床试验效果分析：经SPSS统计软件T检验分析，有显著差异（T=