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文档简介

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism,1,概 述,简称甲亢,是由多种原因所致血循环中甲状腺激素过多,引起高代谢和基础代谢增加与交感神经系统兴奋性增高的一组临床综合征。 以弥漫性毒性甲状腺肿最多见。,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),2,正常甲状腺解剖示意图,3,甲亢的病因分类,一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤 4.滤泡状甲状腺癌 5.碘甲亢 6.TSH受体基因突变致甲亢 7.新生儿甲亢 8.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,4,二 、垂体性甲亢 1.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 2.垂体型TH不敏感综合征 三、异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢 1.恶性肿瘤伴甲亢2.HCG相关性甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,甲亢的病因分类,5,五、暂时性甲亢 1.亚急性甲状腺炎 (肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤性、放射性等) 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎六、药源性甲亢,甲亢的病因分类,6,弥漫性毒性甲状腺肿,7,概述病因、发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断、鉴别诊断治疗,主要内容,8,概 述,弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病临床表现有 1.高代谢综合征 2.弥漫性甲状腺肿大 3. 眼征,9,病 因,是一种器官特异性自身免疫性疾病血清中存在TSH受体抗体(TRAb)TSH受体刺激性抗体(TSAB)效应同TSH,GD的致病性抗体TSH刺激阻断性抗体(TSBAB),10,发病机制,11,病 理,1.甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大,滤泡细胞增生肥大,血管增生、淋巴细胞浸润2.眼球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,糖胺聚糖沉积,眼外肌肉肿胀3.胫前黏液性水肿 纤维组织增生,糖胺聚糖沉积.其他,12,临床表现,一、甲状腺毒症表现1.高代谢疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热,危象时可有高热2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统心动过速,脉压增大,心律失常,心脏增大、心衰4.消化系统多食消瘦,老者可厌食。排便次数增多,肝功能异常5.运动系统眼肌麻痹性突眼症,周期性麻痹,急慢性甲亢肌病,重症肌无力 6.其他(生殖、血液),13,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,二、甲状腺肿 弥漫性、质软、无压痛;动脉杂音,临床表现,14,三、眼征 1.非浸润性(单纯性、良性突眼),眼裂增宽 上睑迟滞(von Graefer征)瞬目减少(Stellwag征)双眼向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征)辐辏不良(Mobius征),临床表现,15,2.浸润性(恶性突眼)病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感,甚而有复视,视野缩小,视力减退突眼度超过正常值上限4mm,临床表现,16,四、特殊临床表现1. 甲状腺危象 是甲亢急性加重的一个综合征诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等临床表现危象前期体温39以下,心率120159次/分,烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、体重明显下降危象期体温39以上,心率160次/分以上,大汗、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻,临床表现,17,2. 甲亢性心脏病心律失常(房颤常见)心脏扩大心力衰竭二尖瓣脱垂心绞痛或心电图显著改变排除其他原因心脏病,具备上述一项或一项以上,可诊断甲亢控制后心脏病变可明显好转,临床表现,18,3.淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显表情淡漠,反应迟钝常有心律失常,房颤多见消瘦,腹泻,临床表现,19,4. T3型甲亢T3升高,T4正常,TSH降低见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿病人早期、治疗中或治后复发早期。,临床表现,20,.妊娠期甲亢 正常妊娠时血清T T3和TT4增高诊断除结合临床外,需测定血清FT3、FT4和TSH,临床表现,21,.胫前黏液性水肿多见于小腿胫前下段,对称性早期皮肤增厚、粗、韧,有棕红、红褐或暗红色斑片状结节;结节表面皮肤薄而紧张,稍有发亮,毛粗而稀疏后期呈桔皮状或树皮状,皮损融合,下肢粗大如橡皮腿,临床表现,22,胫前黏液性水肿(1),23,实验室和其他检查,一、血清TT4、TT3无TBG异常情况下,TT4、TT3增高提示甲亢,是甲亢的主要诊断指标T3型甲亢仅有TT3增高如疑及TBG异常,可同时测定游离T4、T3,24,二、血清FT4、FT3不受TBG影响较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态,是首选指标,三、血清rT3测定 甲亢患者血清中rT3明显增高,实验室和其他检查,25,四、促甲状腺激素(TSH) 反映甲状腺功能敏感指标GD患者TSH水平低于正常使诊断亚临床甲亢成为可能sTSH是筛查甲亢的一线指标,实验室和其他检查,26,五、131摄取率正常3小时5%25%,24小时为1545,高峰在24小时甲亢患者各时相值均大于正常上限,高峰前移,实验室和其他检查,27,六、血清TRAb和TSAb测定TRAb、 TSAb可升高,是诊断GD的重要指标七、其他检查甲状腺超声核素扫描(SPECT)CT、MRI,实验室和其他检查,28,正常显像,甲状腺核素显像,29,诊 断,一、甲亢的诊断程序.甲状腺毒症的诊断.确定甲状腺毒症的原因,30,二、GD的诊断(1)甲状腺毒症(2)甲状腺弥漫性肿大(3)血清甲状腺激素水平增高与TSH减低(4)眼球突出(5)胫前黏液性水肿(6)TRAb、TSAb阳性以上六项中,(1)、(2)、(3)项为诊断必备条件,(4)、(5)、(6)项为诊断辅助条件,诊 断,31,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿甲状腺肿大,无甲亢症状、体征,TT4、TT3、TSH正常多结节性毒性甲状腺肿核素分布不均,增强与减弱区呈灶状分布甲状腺自主高功能腺瘤肿瘤区核素浓聚,核素在其他区域分布稀疏其他结核病、慢性结肠炎、癌症,32,治 疗,一、一般治疗 饮食、营养、休息,禁用高碘食物或药物二、抗甲状腺药物治疗硫氧嘧啶类和咪唑类机制通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 主要药物甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU),33,适应证病情轻、中度甲状腺轻中度肿大年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备,或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗后的辅助治疗恶性突眼孕妇慎用,治 疗,34,禁忌证对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者应用ATD治疗两个疗程复发者周围白细胞持续低于3109/L者疗法长程疗法 控制期-减量期-维持期单剂短程疗法阻断-替代疗法联合疗法,治 疗,35,不良反应 白细胞粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等皮疹最常见严重时停药白细胞低于3109/L或者中性粒细胞低于1.5109/L停药,治 疗,36,停药与复发问题 停药依据症状消失,甲状腺缩小,血管杂音消失眼征好转或消失甲硫咪唑维持量小于2.55mg/dT3、T4和TSH正常血TSAb浓度明显下降,治 疗,37,2. 放射性131I治疗 适应证成人GD伴甲状腺肿大2度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢,治 疗,38,禁忌证 妊娠、哺乳期妇女,相对适应证青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病,治 疗,39,剂量及疗法 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算重度甲亢患者先服用ATD等治疗48周,症状好转后再予治疗治疗后23周症状减轻,甲状腺缩小3月后60%以上可治愈如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,治 疗,40,并发症放射性甲状腺炎个别可诱发危象甲减,治 疗,41,四、手术治疗适应证中、重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,或不愿长期服药者甲状腺巨大,有压迫症状者;或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者,治 疗,42,禁忌证浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症,全身状况差而不能耐受手术者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)病情轻可用药物治疗者TSAb滴定度高者不宜手术,治 疗,43,术前准备术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分,T3、T4在正常范围于术前开始加服复方碘溶液,每次35滴,每日3次,以减少术中出血并发症出血、感染、甲状腺危象 、喉返神经损伤、甲旁减、甲减、突眼恶化,治 疗,44,五、甲状腺危象的治疗抑制TH合成首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid碘剂抑制TH释放服PTU后12h再加用复方碘溶液 降低周围组织对甲状腺激素反应普奈洛尔糖皮质激素拮抗应激对症治疗镇静、降温、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及各种并发症,治 疗,45,六、 浸润性突眼的治疗 1. 局部治疗 2. 全身治疗 甲状腺素与抗甲状腺药物合用 糖皮质激素 环磷酰胺 3.特种治疗 球后放射,眶减压术,治 疗,46,七、 妊娠期甲亢的治疗1.首选PTU,用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限 2.如产后继续服药,一般不宜哺乳 3.普萘洛尔慎用或禁用4.妊娠期不用碘治疗5.如手术,宜于妊

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