甲状腺功能减退症NEWPPT课件

甲 状 腺 功 能 减 退 症,（Hypothyroidism),贵阳医学院附属医院内分泌科,张 巧,1,甲状腺激素的生理,2,合成 1.聚碘：正常情况下，人体甲状腺每日用 60g碘于甲状腺激素生物合成， 其中50g来自膳食，10g来自激 素转化，碘通过碘泵从循环中经主 动转运定位于甲状腺细胞。,3,3.碘化,4,4.偶联,T4来源：DIT+DIT偶联而成,T3来源：20%MIT+DIT偶联而成 80%T4转化,5,甲状腺分泌的T4及T3都结合于血清蛋白而循环，发挥生理效应的甲状腺激素主要是FT3和FT4，正常血液中虽然总T4的浓度远高于总T3（50100:1），但FT4与FT3之比仅510:1，生物活性T3为T4的35倍。T4与TBG亲和力高，结合紧密，而T3与TBG的亲和力低，结合疏松，故T3易进入组织发挥生物效应。T4现已倾向于被认为是激素原，需在靶组织中经5脱碘酶作用生成有代谢活性的T3。,6,T3 T4,甲状腺激素调节系统,环境因素（寒冷 激怒）,神经化学效应器,下丘脑,TRH,垂体前叶,TSH,甲状腺,反馈调节,+,-,7,发病情况 任何年龄：始于胎儿/新生儿呆小症 始于发育前儿童幼年甲减 成人成人甲减 发生率 甲减：1%02%0 老年人：18%0 亚临床：20%0120%0 性别 男性/女性1/28,概 述,简称甲减,临床综合征TH合成分泌/效应,8,病因、发病原理,一、原发性甲减：98,（一）甲状腺组织损伤,1.慢性自身免疫性甲状腺炎症,中老年女性多见。发生率：1:68,可检测到自身抗体TGA、MCA、TPOAb等,每年520%产生甲减,甲状腺肿大：有一桥本甲炎：滤泡增生， 淋巴、浆细胞浸润。无一特发/原发粘液水肿： 滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润,9,2. 暂时性自身免疫性甲炎 暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞 浸润） 暂时性甲减 分两型 无痛性甲炎50%，38周恢复 产后甲状腺炎：5%孕妇发生，产后 38个月出现，持续28个月。,10,3.131I治疗和X线外照射甲减 131I治疗发生率：第1年5%40%， 每年0.52%递增 可能原因：剂量过大，多在1年内。 甲状腺细胞恢复不佳 慢性自免甲炎破坏。X线颈部外照射：肿瘤患者 照射剂量：40Gy50%,11,6. 甲状腺发育不全（散发呆小症）母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏母体妊娠期服ATD：甲状腺发育、激素合成甲状腺本身生长发育缺陷,4. 手术后甲减 全切：1周TSH，1月临床甲减 次全切：12% 甲状腺结节切除：暂时性者多,5. 甲状腺浸润淀粉样变、肉瘤样、硬皮病、白血病、 纤维浸润、（木样性甲炎）甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积,12,13,二、继发性甲减,垂体性：前叶功能减退，外伤， 坏死，转移肿瘤,下丘脑性：TRH放疗，外伤， 浸润，肿瘤,14,三、全身性甲状腺激素抵抗综合征 （末梢性甲减）, 常染色体显性遗传, T3型核受体点突变受体对T3亲合力下降, 临床特征 轻微 甲状腺肿大 甲功：TT3 ，TT4 ，FT3 ，FT4 ，TSH=/ 部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小 垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素 效差 X线检查：点彩样骨骺,15,病理,甲状腺 改变,甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴 细胞浸润,激素合成障碍：腺泡（增生肥大）,继发者：体积小，上皮扁平,垂体：原发者增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大,粘液水肿：非凹陷性透明质酸，粘多糖， 硫酸软骨素,其它组织,皮肤肿胀角化：粘蛋白+粘多糖,心脏张力（间质水肿）， 心包积液肾脏基底膜增厚蛋白尿肌肉平滑，骨骼肌肿大，变性,内脏,16,临床表现,一、呆小症,典型 出生时三低: 低体重，少活动，纳差 新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转 移酶活力） 23月：类先天愚型面容（大、短、宽、 小） 生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟,17,二、幼年型, 2岁后发生智力影响轻微，生长 出牙性发育延迟 常有多毛：肩、背、臂、腿外侧 未经治疗：矮小、青春期延迟， 骨龄落后,18,三、成人型, 分型：临床型、亚临床型 4060岁多见，女性多，男性/女性=1/4.5 多隐匿,缓慢.手术/131I 者例外(48周后)最早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢， 嗜睡、乏力,典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤； 神经系统；运动；心血管；消化 系统；内分泌,19, 粘性水肿性心脏病特点：心脏扩大 心输出量下降（1/2） 少有心衰 少有心绞痛（但合并冠心病者例外） *心包积液（30%，少有填塞）或多发性浆膜 腔积液,四、成人甲减的特殊类型,20, 粘液水肿贫血 见于3282%病人,正细胞正色素：促RBC生成素低色素小细胞：月经失血/吸收不良大细胞抗壁细胞抗体VB12/内因子叶酸,3种RBC形态,21, 粘液水肿性精神病 见于515%病人，不一定有精神病史， 可出现于治疗中 幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑郁、痴呆、癫痫 脑电图：低电压、波减慢/消失 机制：缺氧、缺糖，颅内压,22, 粘液水肿性肌病 多种多样，肌无力61%，肌痛，僵硬， 痉挛 常伴有关节痛，僵硬，肿胀 * 肌电图：呈肌原性改变 治疗恢复较慢,23, 甲减性神经病变 神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体 痛性痉挛 共济失调：8%（伴眼震） 甲状腺治疗缓解, 粘液水肿性昏迷 冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发 低血糖，低体温，低血压（昏迷）,24,实验室检查,间接证据,贫血；BMR；血脂；血胡萝卜素；肌酶；ECG；X线片,直接证据,甲状腺功能状况TT3，TT4，FT3，FT4，STSH，rT3抗体测定：TGA，MCA；TPOAbTSH兴奋试验 / TRH兴奋试验,25,诊断与鉴别诊断,与相关系统疾病鉴别,原发与继发甲减鉴别（见表）,26,27,治 疗,呆小病幼年型,原则：尽早，足量，终身替代,方法：初生两个方案,28,29,特殊类型的甲减,老年性甲减,发病率各国报道不一（2-14%） 主要原因：甲状腺自身免疫破坏 其它：手术， 131I治疗后，药物 缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊 仅有10-20%有甲减症状老年人的甲功60岁以上血T3 ，T4， FT4均比 成年人低；TSH较成人高,30,治疗应慎重,老年性甲减,原因：易合并冠心病,其他心脏病(心绞痛, 心梗)原则:*小剂量,恢复慢,一般少于1ug/kg/d *可以合用-阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂 *除非心衰，一般不使用洋地黄制剂 *降脂降压有裨益。 *病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一定 量皮质素。,31,腺垂体功能减退（继发性）甲减,少见，单一TSH缺乏者更少见 原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术， 放疗甲减症状较轻：皮肤，体重，月经， 性器官甲功表现FT3，FT4，TSH=/注意ESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素,32,粘液水肿的昏迷,33,亚临床型甲减,约有15%，65岁以上老年人，女性更多。 缺少典型症状体征；甲功， FT4正常，TSH水平增高；治疗有不同认识:L-T4使用 主张：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+) 不主张者：无症状时间可能很长，且有潜 在诱发AMI，心绞痛，心律失常。,34,妊娠合并甲减,诊断：早期不明显，既往有流产、早产、死胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断指标是FT4；治疗 目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育； 原则：尽早、量足，妊期加量； 一般剂量200-300ug/d，分娩后减量； 监测TSH，调整L-T4量。预防妊期甲减 地甲肿区：妊娠晚期，每日加用KI20-30mg； 妊娠合并甲亢：ATD量小+小剂量甲状腺片， 禁用131I治疗，碘剂造影检查。,35,粘液水肿性心脏病 * 发生率30-50% * 三大死亡原因之一 * 表现在心肌，浆膜腔，冠脉影响 * 心脏扩大，输出量，HR，心包积液 X线，ECG，UCG 治疗： 一般治疗LT4：小剂量，缓慢加量 并冠心病：谨慎，必要ICU+吸氧 并心绞痛：先用/合用R，CCB，硝 酸酯,36,并心包积液：一般反应良好，大量可 穿刺 并心衰：少见，多见于合并冠心病，高血 压者 洋地黄制剂小量，慎重 利尿剂反应差,37,甲减溢乳闭经综合征 *发生率2557%机制：T3T4 TRHPRL DAPIFPRL临床表现：甲减症状 乳溢及(或)闭经 T3T4 TSH PRL /=替代治疗：小剂量开始，TRH恢复早于PRL 疗效：闭经24月恢复 乳溢26月停止 垂体大：数月1年,38,影响甲状腺激素作用的因素,39,40, 低T3低T4综合症 常见于ICU垂危病人；用多巴胺和皮质 醇病人 低TT3低TT4（FT4=/）TSH=/ 机制：T4+TBG亲合力（血中脂肪酸抑 制物） TBG血浆白蛋白,41, 高T4综合症（仅占1%） 类型： TT4，FT4=TT3=/，FT3/ TSH= 可能原因：TBG肝脏疾病， 服用避孕药 TT4FT4：TT3、FT3、TSH= 多见于含碘造影剂，胺碘酮，使 用肝素者； 肝摄取T4/ T4T3,42,临