郎格罕细胞组织细胞增生症影像诊断PPT课件

郎格罕细胞组织细胞增生症,1,【概述】,儿童时期组织细胞增生（chilchoodhistiocytosis）是一组以单核-巨噬细胞增生为共同特点的疾病。由于此类疾病的病因与发病机理尚不十分清楚，因而分类比较困难。,2,近年来国际组织细胞协会（HistiocyteSociety）解决了分类和诊断问题，将此类疾病分为三大类，即类郎格罕细胞组织细胞增生症；类家族性嗜血性淋巴组织细胞增生症和感染合并嗜血细胞综合征；类恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病。对此类疾病不能仅靠临床症状和一般实验室检查，必须作病灶部位的活组织检查方可作出确切的诊断。,3,郎格罕细胞组织细胞增生症(LCH),郎格罕细胞组织细胞增生（Langerhanscell histiocytosis，LCH）以前曾命名为组织细胞增生症x（Histiocytosisx，Hx）多认为是一组反应性增殖性疾病。近年来由于分子生物学、免疫组织化学以及超微结构技术的进展，已将本症的研究工作引向深入，逐渐在分型、诊断、治疗和对预后的评估等方面取得了新的进展。,4,本症是以Langerhans细胞（LC）异常增生为特点。既往根据临床症状将本症分为三种类型，即骨嗜酸肉芽肿，韩薛柯氏综合征和勒雪综合征。骨嗜酸肉芽肿在成人发病多侵犯长骨，而在儿童则多见于颅骨、脊柱、肋骨和骨盆骨，病灶可为单一性或多发性。韩薛柯综合征多见于幼儿和学龄前儿童，以膜性骨的溶骨性改变、突眼和尿崩为常见症状，一般无生命危险，但多呈慢性或病灶进展；勒雪氏病多发生在婴幼儿时期，病情重，以内脏和皮肤、肺和骨骼等多脏器浸润为主，病情进展，病死率较高。,5,由于本症的临床形式表现复杂，预后差别很大，一些病理学家提出是否有一种以上的LCH存在和是否局限形式为良性而弥漫性形式为恶性等新的研究课题。,6,【病因及发病机制】,病因尚不明确，近年来多认为本症是一种免疫性疾病。自从Basset等首次在本症患者的病变组织中发现Birbeck颗粒，并经多种免疫组织化学方法检查，进一步证实了此种细胞的特异性非常接近正常的LC，由此确立了本症是由于LC异常增生的结果。LC是单核-巨噬细胞系统中的表皮树状突细胞，虽然它的吞噬功能较弱，但在免疫传入系统中起重要作用。它具有T细胞抗原表达和诱发延迟性超敏反应的作用，可分泌具有生物活性的细胞因子，如白细胞介素I（IL-1）和PGE2等，促使破骨细胞功能亢进而发生溶骨现象，造成典型的骨损害症状。,7,于病变的早期即呈增生性肉芽肿样病变，可见胞浆呈均匀粉色，核弯曲如咖啡豆样，核仁明显的LC，细胞直径约13。电镜下在胞浆内可见如网球拍状或棒状的Birbeck颗粒。组织化学染色S-100蛋白呈阳性，并与花生凝集素和OKT6（CD1a）单克降抗体发生反应。曾推论Birbeck颗粒可能是一种病毒颗粒，但尚未被证实。总之，目前皆认为本症是一种非肿瘤性的LC细胞增生，此种增生可能由于内源或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱。,8,9,10,11,Osband等发现病人有T淋巴细胞组织胺H2受体缺乏，此后又有报道T抑制细胞减低。诊断时T辅助与T抑制细胞的比例（CD4/CD8）升高；但亦有报道CD4降低，CD4/CD8在诊断时降低，随着病情好转而升高。提示本症的免疫学紊乱复杂，有待进一步深入研究。,12,病理所见除病灶部位可见LC外，尚有嗜酸细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。病程进展后，可呈黄色瘤样或纤维化，并可见局灶性坏死、出血，并可见含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞。在同一器官中同时出现增生、纤维化或坏死等不同阶段的病灶。全身各器官皆可受累，但以肺、肝、脾、淋巴结、骨骼、皮肤、胸腺、小肠、垂体、脑膜等富有组织细胞的器官最易受累。病变可以只限于单个器官，也可侵犯多处器官。可呈孤立的病灶或弥漫增生。,13,【临床表现】,发病年龄以婴幼儿时期为多见。男性发病明显多于女性。男女之比约为1.521。临床症状由受累器官多少和部位的不同差异很大。目前，除肾脏、膀胱、肾上腺和性腺尚无受累的报道，其他器官皆可受累。发病年龄越小，受累器官较多而病情越重，随年龄增长而病变越局限，症状也越轻。起病可急骤亦可缓慢。,14,骨骼是最常见的侵犯部位，可出现在病程开始或在病程进展中。任何骨骼皆可受累，但以扁平骨受累较多见，主要为颅骨破坏，其他如颌骨、乳突、长骨近端、肋骨和脊椎等。可为单一或多发性骨损害，颅骨病变开始为头皮表面隆起，硬而有轻度压痛，当病变蚀穿颅骨外板后、肿物变软，触之有波动感，多可触到颅骨边缘。,15,16,眶骨破坏多为单侧，可致眼球突出或眼睑下垂。下颌骨破坏导致齿槽肿胀，牙齿脱落。发生在6个月以内的婴儿可有早出牙早落牙现象。严重的骨损害发生在脊柱可导致压缩性骨折。,17,皮疹亦为常见症状，约50的病人于起病早期出现。主要分布于躯干、头皮和耳后，也可见于会阴部。起病时为淡红色斑丘疹、直径23mm，继而呈出血性，或湿疹样、皮脂溢出样等；以后皮疹表面结痂、脱屑，触摸时有刺样感觉，脱痂后留有色素脱失的白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批出现，一批消退，一批又起。,18,19,20,21,22,外耳道溢脓多呈慢性反复发作，对抗生素不敏感，可能由于外耳道组织细胞皮肤浸润所致。脏器浸润（肺、肝、脾等）合并有功能衰竭的约占20左右。组织细胞在肝和脾窦浸润可致肝脾明显肿大、肝功异常和黄疸。由于胆汁淤积和肝细胞损伤，偶出现门脉高压。肺部浸润多见于婴儿，患儿常伴咳嗽，每于合并呼吸道感染时，症状急剧加重，可发生肺气肿，甚至出现气胸或皮下气肿，导致呼吸衰竭而死亡。肠粘膜受侵常出现腹泻和吸收障碍。,23,脑下垂体受侵犯约占15左右，可出现尿崩，生长障碍，但不一定有蝶鞍破坏。中枢神经系统的浸润虽较少见，但也可见脑积水、颅神经麻痹、僵直、痉挛、智力障碍等。椎弓破坏者常伴有肢体麻木、疼痛、无力、瘫痪，甚至大小便失禁。,24,总之，本症的临床表现是多方面、错综复杂的，虽多与发病年龄有关，但亦有例外，故以受损害器官多少，有无脏器功能异常等进行临床分级，对预后及治疗皆有指导意义。需要对每个患儿都进行全面检查，包括多部位的X线检查，尽可能作病理学活检，以便正确判断受侵部位的多少，作出较确切的临床分级 。,25,【实验室检查】,血象变化极不一致。凡有多脏器浸润和骨髓受累的多有异常。若不合并营养缺乏，多呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞正常或轻度升高。血小板正常或减低。白细胞数不定，但可有单核细胞增高。脾脏明显增大者多有全血减低。骨髓检查多无特殊改变或有组织细胞增多，可见LC细胞，但罕见嗜血现象。有骨髓受累的病人常伴有贫血、白细胞减少、以及发热、皮疹等表现，但骨髓中组织细胞的数量与骨髓功能异常并无正比关系。重症病人多有血沉增高。血浆免疫球蛋白除IgM常增高外，大都正常。CD3多减低，CD4/CD8降低或升高，T淋巴细胞组织胺H2受体缺乏。,26,肝功能多正常，但肝脏浸润严重者可有转氨酶升高，低蛋白和高胆红素血症。合并尿崩症的病人尿比重低并有血清电解质不正常。有呼吸症状和肺部浸润严重的可出现呼吸功能不正常，如CO2潴留，氧分压降低等。,27,组织病理学检查是诊断本症的重要依据，可作皮疹、淋巴结、齿龈、肿物的活组织检查或病灶局部穿刺物或刮出物的病理检查。其中皮肤组织学改变最具有诊断价值。主要在真皮乳头层出现大量带状浸润的组织样细胞，细胞大而圆，胞浆丰富，弱嗜酸性，胞核偏于一侧，边缘锯齿状或呈肾形，这些细胞常侵入并破坏表皮，部分在表皮内聚集类似于蕈样肉芽肿中的pautrier微脓肿。,28,29,30,31,32,电镜检查发现增生的组织细胞内可见Birbeck颗粒，与表皮中朗格汉斯细胞中的Birbeck颗粒在形态上完全一致，在核结构以及对酶的反应上也相同，二者均有C3表面受体，在细胞培养中均能吞噬红细胞，免疫组化显示，二者均对CD1a、S100及花生凝集素等呈阳性反应，这些标记物可根据细胞活化和（或）分化状态不同而有很大差异，但与疾病的病程及 预后无关。除组织细胞外，切片中还可见淋巴细胞及数量不等的嗜酸粒细胞，局部还可有红细胞外溢。,33,34,35,36,【影像学表现】,X线骨骼摄片：长骨和扁骨都可发生破坏，病变特点为溶骨性骨质破坏，扁平骨的病灶由虫蚀样至巨大缺损，形状多不规则，边缘可成锯齿状，颅骨巨大缺损可呈地图样，多见于顶、颞、额、枕及眼眶骨。,37,16岁男性体检发现,38,39,40,41,2岁男性,42,43,脊椎多为椎体破坏，受压变窄可呈扁平椎，但一般椎间隙不狭窄，发生椎弓破坏者较少，此时易见椎旁脓肿。,44,8岁女性，背痛一个月,45,46,47,48,49,50,上下颌骨破坏可致牙齿脱落。,51,52,53,54,55,56,长骨病变多位于骨干，为囊状缺损，单发或互相融合成分房状，内无死骨形成，也少硬化现象，病变处骨皮质变薄，破坏明显处可有层状骨膜增生。病变修复过程中，可见周围骨质硬化，缺损逐渐变小，骨质密度疏密不均，骨纹理粗乱等现象。待完全修复时可恢复原有情况，不留任何痕迹，扁平椎亦可恢复正常。,57,58,59,60,61,62,X线检查对本症很有帮助。须常规作胸部摄片。约半数病人虽无呼吸道症状和肺部体征，但肺部X线摄片已显示异常。典型的X线改变是弥散的网状或网点状阴影，有的有肺野透明度减低，呈毛玻璃状，或在网点状基础上有局限或弥散的颗粒状影，需与粟粒结核鉴别。在颗粒影之间常可见小的气囊肿。婴幼儿常见胸腔肿大，需与纵隔肿大的淋巴结鉴别。,63,肺部临床特点,病人的超过90%是吸烟者 60%咳嗽 40% 呼吸困难10-25% 无征状的20%胸痛-最常由于气胸,64,病例一,14岁男性有厌食，咳嗽，并且重量减轻,断断续续的发烧持续了3-4月时间。物理的检查除了瘦弱没有显蓍异常。,65,66,67,68,病例二,42岁的男性有严重的咳嗽，呼吸困难，疲劳2年历史。最近18个月有间断发烧他有了吸烟的40包*年历史。测试的肺功能有肺功能限制。,69,70,71,72,73,74,病例三,18岁男性因短暂胸痛和呼吸困难入院。,75,76,77,78,病例四,35岁男性干咳6星期，体重减轻。过去15年每天抽20支烟,79,80,81,【鉴别诊断】,1.骨骼疾病上述骨骼的不规则破坏、软组织肿胀、硬化和骨膜反应同样常见于骨髓炎，牝羊肉瘤、成骨肉瘤、神母细