儿童孟氏骨折ppt课件

儿童孟氏骨折,1,儿童孟氏骨折的内容,一、孟氏骨折的概念二、肘部解剖结构三、孟氏骨折的发病机制四、孟氏骨折的分型五、孟氏骨折的治疗六、小结,2,概念,孟氏骨折（Monteggia fracture）-是指尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位的一种联合损伤。后来随着不断地研究，概念范围逐渐扩大：桡骨头各方向的脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺桡骨双骨折都列入在内。,胥少汀, 葛宝丰. 徐印坎J. 实用骨科学 2011, 3: 440-443,3,约占全身骨折的0.8%。该损伤可见于各年龄人群，但以儿童和少年多见。The Monteggia fracture can be considered a rare injury as accounts for only 25% of all proximal forearm fractures.,Korner J, Lill H, Josten C. MonteggiaverletzungenM/Ellenbogenverletzungen. Steinkopff, 2002: 123-136.,4,1814年Giovanni Battista Monteggia描述了尺骨中上1/3骨折合并桡骨头前脱位的病例。1844年Copper报告了桡骨小头前、后脱位合并尺桡骨干骨折病例。1909年Perrin首次将此类骨折命名孟氏骨折。1958年Jose Luis Bado作了系统的、完整的病例总结，提出了孟氏损伤的概念：从此命名并分型（四型）。,发展历史,5,解剖,6,解剖,7,骨折成因：作用力与反作用力沿肢体纵轴传导使交汇点处发生骨折。相关因素：肢体位置支撑臂与支撑面夹角。作用力方向、大小轴向应力、扭转应力。病因：间接暴力多见 直接暴力少见,病因机制,8,Smith征,诊断方法,9,Smith征很有诊断价值即在任何位置上桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位 。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比，并应按孟氏骨折处理否则桡骨头有可能再脱位。（标准的正侧位片）,Smith征,10,临床分型（ Bado J L.1958 ）,I型（伸直型）：桡骨小头前脱位合并尺骨干骨折。II型（屈曲型）：桡骨小头后脱位合并尺骨干骨折。III型（内收型）：桡骨小头向外或向前外侧脱位，合并尺骨干骺端骨折。IV型（特殊型）：桡骨头向前脱位合并桡骨中1/3骨折及同水平或稍近侧的尺骨骨折。,11,分型,Dormans等(1990)提出了第V型即前臂旋前时桡骨头脱位，旋后时自动复位。同时Jupiter等于1991年将Bado II型分为四个亚型。II-A：累及鹰嘴近端、冠突的尺骨骨折；II-B：冠突远端的干骺端与骨干结合部位；II-C：近端尺骨干骨折；II-D：尺骨近端1/3-1/2骨折。,Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, Wilk R. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395402.,12,儿童不是成人的按比例缩小,1.骨骼有机质与无机质（矿物质）比例不同；2.存在骨骺、生长板,软骨成分在不同年龄段有所不同；3.抗损伤强度：韧带约为骺板的25倍；4.应力骨变形曲线与成人不同： 表现形式 1、塑性变形 2、弓形弯曲 儿童特有 3、青枝骨折 4、完全骨折,13,Letts分型,A：尺骨前侧弯曲B：尺骨前侧青枝骨折C：尺骨前侧屈曲型完全骨折D：尺骨后侧屈曲型完全骨折E：外侧移位,Letts M, Locht R, Wiens J. Monteggia fracture-dislocations in childrenJ. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1985, 67(5): 724-727.,14,诊断,1.病史：外伤史。 2.体征 ：前臂及肘部畸形、疼痛、活动受限（注意皮肤感觉、手指运动，尤其注意有无神经损伤） 3.X线：标准正侧位,15,型（前脱位）,最常见，约占儿童孟氏骨折70%-85%。尺骨骨折向前成角，桡骨头前脱位,16,型损伤机制,主要分三种：1、前臂后部的直接撞击（Smith)2、极度旋前机制（Evans)3、肘过伸损伤机制（Tompkins) 三期过程 患肢外展撑地后肘过伸。 肘过伸时，二头肌反射性收缩阻止肘过伸运动，使桡骨头牵拉脱位。 桡骨头脱位后，体重沿前臂传导集中于尺骨引起尺骨超负荷，发生斜行骨折或青枝骨折。,17,过伸损伤机制,18,手术指征：1、尺骨复位失败；2、桡骨头复位失败,I型治疗,19,I型治疗,1.尺骨解剖复位：恢复长度，去成角；2.屈肘同时向后直接按压桡骨头；3.石膏固定在屈肘90，前臂中立位或轻度旋后；4.制动时间3-4周，前周每周拍片观察位置；,20,复位方法,纠正尺骨成角,复位桡骨头,21,型（后脱位）占6%，儿童少见,损伤机制：沿前臂长轴向近端传导的应力，在肘关节半屈位时，引起尺骨后侧皮质断裂，在鹰嘴干骺端交界区后成角，桡骨头后脱位。,22,II型治疗,1.屈肘60纵向牵引，复位尺骨，向前按压桡骨头使之复位，一旦复位成功维持肘关节伸直位，前臂中立位固定。2.制动3周后开始屈肘练习。,23,III型损伤机制,伸肘内翻应力先发生尺骨近端青枝骨折，然后桡骨头向外侧或前外侧脱位。,24,III型治疗,1.肘关节过伸稳定尺骨鹰嘴，肘外翻应力纠正尺骨成角，向内按压桡骨头使其复位。2.制动体位同I型，制动时间4周3.注意事项：治疗前后检查桡神经功能情况，并作记录。,25,IV型(前脱位+桡骨干骨折),1.儿童非常少见，占1%2.损伤机制与I型类似3.注意全面检查，不能只注意尺桡骨骨折而忽视了关节4.需要手术治 疗，尺桡骨骨折内固定后，其余治疗同I型5.制动时间3-4周,26,新鲜孟氏骨折治疗, 保守治疗：第一选择 1.早期复位 2.石膏固定约3-4周 手术治疗凡闭合复位和维持复位失败者，应切开复位 1.尺骨骨折切开复位+闭合桡骨头复位 2.尺骨骨折切开复位+桡骨头切开复位+环状韧带修补,27,1.各种类型的孟氏骨折，早期都应尽量争取闭合复位2.如果尺骨为青枝骨折，有成角畸形，应先矫正尺骨畸形，桡骨头可自然复位3.如尺骨为错位骨折，可先整复桡骨头，桡骨头复位后，尺骨力线也可大部矫正4.虽然绝大多数儿童孟氏骨折可以闭合复位不需手术切开复位，但若环状韧带嵌入肱桡关节时应考虑手术切开复位,新鲜孟氏骨折治疗,28,手法复位需要掌握要点,1.首先复位尺骨的弯曲骨折2.再次复桡骨头的脱位 3.前臂旋后屈肘位90度固定3-4周，每周复查4.复查重在Smith线的对位情况 5.防止漏诊: 桡骨头脱位与神经损伤6.后期的功能锻炼也很重要,29,陈旧性孟氏骨折症状,1、尺骨成角、短缩2、桡骨过度生长，头干角异常3、上尺桡关节及肱桡关节不适应4、肘外翻病史越长，治疗越困难，效果越差不能完全恢复对位对线，肘屈伸，特别是前臂旋转受限。,30,与先天性桡骨头脱位鉴别,1.多为双侧2.桡骨特别长；桡骨头小3.肱骨小头小,31,陈旧性孟氏骨折手术指征, 12岁以内，无继发桡骨头改变或过度生长，一般病史在3年内。1、进行性肱桡关节半脱位或脱位2、进行性肘外翻3、前臂旋转受限4、肱桡或上尺桡关节因关系异常有疼痛对于无症状、功能尚好的陈旧病例，是否手术治疗存在争议。,32,手术治疗重要的两个步骤,尺骨截骨延长、纠正畸形是手术成败的关键环状韧带重建必要的稳定措施,Song KS，Ramnani K，Bae KC， et al Indirect reduction of the radial head in children with chronic Monteggia lesionsJ.J Orthop Trauma，2012，26:597601Bhaskar A Missed Monteggia fracture in children: is annular ligament reconstruction always requiredJ.Indian J Orthop，200943:389395,33,手术方法,尺骨截骨矫正畸形，以钢板或髓内针内固定，桡骨头复位后行环状韧带重建。重建取材：肱三头肌筋膜、前臂筋膜、大腿阔筋膜、肱二头肌腱、掌长肌腱等等。1、Hasler用肱三头肌中央腱束2、Degreef等从伸肌腱膜上取材；3、Freedman等使用末端侧方腱膜,Hasler CC, Von Laer L, Hell AK. Open reduction, ulnar osteotomy and external fixation for chronic anterior dislocation of the radial head. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):88-94.Freedman L, Luk K, Leong JC. Radial head reduction after missed Monteggia fracture. J Bone Joint Surg. 1988;70(5):846-867.,34,肱三头肌腱膜修复环状韧带的优点,1.有血供，厚实强度高2.尺骨上有二个固定点， 固定牢固3.易控制重建韧带的松紧 度,35,1.儿童深筋膜较薄， 缺乏足够强度2.主要应用于成人,前臂膜修复环状韧带,36,如何选择内固定,钢针 缺点：固定不够坚强普通接骨板 缺点：截骨后钢板与骨面贴合困难锁定钢板 1.操作简便，不需与骨面完全贴合 2.固定坚强 3.保护血液供应 4.早期功能锻炼,37,切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。,A 通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折,手术治疗,38,B 游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面,39,C 桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折,40,切口：改良Henry切口。,A、切口；B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。,41,治疗方法,C、进入深部显露桡神经，保护桡神经及其感觉支，结扎、切断桡侧返支动脉。,42,D、虚线表示准备沿关节囊做的切口，即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。,43,E、前臂旋后，翻转旋后肌，完成入路，经过旋后肌的桡神经得以保护。,44,病例简介,XXX,男，10岁，摔伤致左前臂、左肘关节疼痛并活动受限3小时。 患者3小时前下楼时不慎摔倒，左手撑地，当即出现左前臂疼痛肿胀，伴前臂、肘关节活动受限，无左手麻木，遂急诊送至我院。 患者步行入科，前臂自然下垂，中段局部肿胀明显，未见水泡，前臂中段可见一直径约2cm大小伤口，皮下可触及骨折端，左肩关节活动未见异常，肘关节、腕关节由于惧怕疼痛不敢活动，左手末梢血运良好，感觉未见异常，手指活动未见异常。,45,病例简介,46,1.如何诊断2.病例分型3.治疗原则,讨论内容,47,48,1.尺骨骨折多为青枝骨折2.多为畸形愈合3.桡骨头过度生长4.可以发生下尺桡关节的变化，影响腕关节的功能活动5.不能做桡骨头切