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文档简介

痛 风 用 药 指 导基于2010 年中国痛风临床诊治指南,1,痛风定义,痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病、风湿性疾病。嘌呤代谢的最终产物是尿酸。嘌呤代谢障碍使尿酸产生过多或排泄减少,导致高尿酸血症(男性和绝经后女性血尿酸416mol/L、绝经前女性357mol/L)。持续显著的高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的单水尿酸钠(MSU)微小结晶析出,沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位,引发急、慢性炎症和组织损伤,出现临床症状和体征,造成痛风。,2,痛风的病程分期,无症状高尿酸血症期急性关节炎期 午夜或清晨突然起病,数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍。单侧拇趾及第1跖趾关节最常见,其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等全身症状。痛风石与慢性关节炎期 长期尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积,导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一的异物结节即“痛风石”。常见于耳轮、跖趾、指间、和掌指关节,多为关节远端,多关节受累。肾脏病变 痛风性肾病:蛋白尿、水肿、高血压、慢性氮质血症、尿毒症。 尿酸性肾石病:尿酸结石呈泥沙样,常无症状,较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染。,3,综合性治疗,4,1、改善生活方式:管住嘴、减体重、多饮水、勤运动饮食控制: 低嘌呤饮食( 特别要避免动物内脏、海鲜!) 多吃新鲜蔬菜,水果(豆类适量) 避免酒精饮料( 特别要避免饮用啤酒!) 多饮水:每日饮水量1.5升以上,保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。坚持运动,控制体重。,高尿酸血症的治疗建议,5,第一类:嘌呤含量高的食物(每100g嘌呤含量1501000mg),6,第二类:嘌呤含量较高的食物(每100g嘌呤含量75150mg),7,第三类:嘌呤含量较少的食物(每100g嘌呤含量75mg),8,2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 高血脂症、高血压、高血糖、肥胖、吸烟3、避免应用使血尿酸升高的药物 阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者,首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,高尿酸血症的治疗建议,9,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类:别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类:非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药:苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药:活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,高尿酸血症的治疗建议,4、应用降低血尿酸的药物,10,促尿酸排泄药-促尿酸肾脏排泄药,抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,Ccr小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。剂量应从小剂量开始逐步递增,安全性较好。用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠36g/d。代表药物:苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,11,促尿酸肾脏排泄药-苯溴马隆,用法:成人起始剂量50mg(1片),每日一次,早餐后服用,1-3周后据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d。肾功能不全时(Ccr60ml/min)推荐剂量为50mg,每日一次。注意事项:应用时须碱化尿液,尤其已有肾功能不全者,注意定期监测清晨第一次尿PH值,维持在6.5-6.8之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。胃肠道不适感,注意监测肝肾功能(细胞溶解性肝炎)。有瘙痒感,颜面发红,红斑,光过敏症,浮肿,心窝部不适感等不良反应发生。禁忌:a.肾小球滤过率低于20ml/min者及患有肾结石的患者。b.孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。不推荐儿童使用,老年人需减量。苯溴马隆促进尿酸排泄作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮 而减弱。,12,促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒,用法:初始0.25g,Bid,一周后增至0.5g,Bid。每日最大剂量不超过2g。注意事项: 患者必须:a.肾小球滤过滤大于5060ml/分钟;b.无肾结石或肾结石史;c.非酸性尿,尿pH 6.5 ;d.不服用水杨酸类药物者。ADR:常见恶心、呕吐,偶可引起消化道溃疡、白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等;与磺胺类药物有交叉变态反应。禁忌证:a.磺胺过敏者;b.肾功能不全者;c.伴有肿瘤的高尿酸血症者,或使用细胞毒抗癌药、放射治疗患者禁用;老年患者、肝肾功能不全者,岁以下儿童,妊娠及哺乳期妇女禁用。服用该药时应每天摄入2500ml水,必要时服用碱化尿液的药物.轻度肾功能不全、24h尿酸排泄量又未超过700mg,日剂量不超过。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸、尿尿酸等。,13,促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒,药物相互作用: 1饮酒,氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度,本品与这些药同用时需注意调整用量,以控制高尿酸血症。2与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时,可抑制本品的排尿酸作用。3与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时,后者的血药浓度增高,毒性因而加大。4与各类青霉素、头孢菌素同用时,后者的血药浓度增高,并维持较长时间,毒性因而加大,尤其是对肾脏的毒性。5与口服降糖药同用时,后者的效应增强。6与甲氨蝶呤同用时,后者的血药浓度可能增高,毒性加大。7与呋喃妥因同用时,由于肾小管分泌作用受到抑制,使呋喃妥因在尿中抗感染的疗效减低。8与利福平同用时,因二药被肝脏摄取有竞争,故利福平的血药浓度可增高并时间延长、毒性加大。临床上一般不主张为了提高利福平的血药浓度而两药并用。9与磺胺药同用时,因后者由肾排泄减慢,血药浓度升高。长期共用时应定期检测磺胺药的血药浓度。,14,促尿酸排泄药-苯磺唑酮(磺吡酮),用法:0.1-0.2g/次,2-4次/日。注意事项:能抑制造血功能,长期应用时应定期检查血象。,15,抑制尿酸生成药,抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多(尿尿酸1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。代表药物:别嘌醇国外新药:非布索坦(2009年美国初次批准,不推荐用于无症状高尿酸血症的治疗。,16,抑制尿酸生成药别嘌醇,用法:成人初始剂量一次50mg,一日12次,每周可递增50100mg,至一日200300mg,分23次服,一日最大量不得大于600mg。儿童6岁以内每次50mg,一日13次;610岁,一次100mg,一日13次。注意事项:常见ADR为过敏,重度过敏者(迟发性血管炎,剥脱性皮炎)常致死,禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险,应用时应注意监测。引发白细胞或血小板减少或贫血,应注意检测血象。禁忌:过敏者、严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者及孕妇和哺乳期妇女禁用。服药期间应多饮水,并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平,一般口服2448小时后血尿酸开始降低,24周下降最明显。Ccr60ml/min,推荐剂量为50mg-100mg/日,Ccr15ml/min 禁用。,17,抑制尿酸生成药别嘌醇,药物相互作用:1饮酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血清中尿酸含量。控制痛风和高尿酸血症时,应用本品要注意用量的调整。对高血压或肾功能差的患者,本品与噻嗪类利尿剂同用时,有发生肾功能衰竭及出现过敏的报道。2本品与氨苄西林同用时,皮疹的发生率增多,尤其在高尿酸血症患者。3本品与抗凝药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时,抗凝药的效应可加强,应注意调整剂量。4本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时,后者的用量一般要减少1/41/3。5本品与环磷酰胺同用时,对骨髓的抑制可更明显。6本品与尿酸化药同用时,可增加肾结石形成的可能。7不宜与铁剂同服。,18,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎(影像学证实)尿酸性肾石病,肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上1个条件即可,19,急性发作平息:降尿酸药物无抗炎作用,不用于急性痛风关节炎长期甚至终身使用:掌握适应征,选择合适药物观察疗效,定期查血尿酸,监测药物毒性目标水平:维持长期稳定,血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收,血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,20,碱化尿液,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH 6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 ; 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,21,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括:高血压,糖耐量异常或糖尿病,高脂血症,代谢综合征心血管疾病包括:冠心病,脑卒中,心力衰竭,肾功能异常,痛风的治疗,遗传因素家族易感性 (不可控)环境因素生活方式相关(可控) 最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗按照痛风自然病程,分期进行药物治疗相关疾病治疗,23,急性痛风性关节炎的治疗建议,改变生活方式卧床,抬高患肢,休息至关节疼痛缓解72小时后可活动避免使用影响尿酸排泄药物尽早用药,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择: 非甾体抗炎药(NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素(glucocorticoids)禁用降尿酸药:降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用,而且还会使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应。,24,秋水仙碱,痛风发作24小时内使用有效率75%,抑制局部粒细胞浸润,抑制白三烯等炎症因子的合成与释放。用法: 口服:a.急性期:成人常用量为每12小时服0.51mg,直至关节症状缓解,或出现腹泻或呕吐,达到治疗量一般为35mg,24小时内不宜超过6mg,停服72小时后一日量为0.51.5mg,分次服用,共7天。b.预防:一日0.51.0mg,分次服用,但疗程酌定,如出现不良反应应随时停药。 静脉:胃肠反应过于强烈者,12mg溶于20ml生理盐水中于510分钟内缓慢静脉注射,如病情需要,45小时可重复注射1mg,24小时不超过4mg。*静注若药液外渗,可致剧烈疼痛及组织坏死,静注不良反应严重,如骨髓抑制、DIC、肾衰竭、肝坏死,极少用。,25,秋水仙碱,不良反应:与剂量大小有明显相关性:常见腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏,发生率可达80%。偶见肌肉、周围神经病变,罕见骨髓抑制、休克。长期服用可引起脱发、皮疹、发热及肝损害等。禁忌:妊娠及哺乳期妇女、骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用。老年人、胃肠道疾病、心功能不全及肝肾功能有潜在损害者慎用或减少剂量。女性在服药期间及停药以后数周内不得妊娠。治疗急性痛风,每一疗程间应停药天,以免发生蓄积中毒。用药期间应定期检测血象及肝肾功能。药物相互作用: a本品可导致可逆性的维生素B12吸收不良。b本品可使中枢神经系统抑制药增效,拟交感神经药的反应性加强。,26,非甾体抗炎药,抑制环氧化酶(COX),抑制花生四烯酸代谢生成的前列腺素等炎症介质合成,使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低。常用药物:双氯芬酸 50mg,每天2次,75150mg/d。布洛芬 0.3g,每日2次。美洛昔康:7.515mg/d,分12次服用。塞来昔布(选择性COX-2抑制剂):200mg,qd-bid。依托考昔(选择性COX-2抑制剂):120mg,qd。注意: 一是疗程要短,用量不宜过大,从小剂量开始使用; 二是注意服法,口服药可在进食同时或饭后立即服用,以减少对胃肠道刺激; 三是有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。,27,糖皮质激素,上述药物无效或副作

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