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文档简介

上消化道出血病人的护理,王一曼,1,内容,概念病因(最常见病因)临床表现诊断思路治疗护理,2,概念,上消化道出血:屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。上消化道大出血:指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的,3,部位与范围,4,病因,食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病,5,食管疾病,食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征,6,胃、十二指肠疾病,急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良,7,肝、胆道疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血,胆囊,胆道结石,胆道寄生虫,胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,8,胰腺疾病,胰腺疾病:急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性,9,全身性疾病,血管性疾病:过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病:白血病、再障、ITP(免疫性血小板 减少性紫癜)尿毒症结缔组织病:SLE(系统性红斑狼疮)急性感染应激相关胃粘膜损伤:严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病:流行性出血热、爆发性肝炎,10,最常见的病因,消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌,11,临床表现,呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象,12,临床表现,呕血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表现 2、上消化道出血均有黑便,但不一定有呕血,取决于出血部位、量及速度。 3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,13,临床表现,失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现:脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下,呈休克状态; 4、老年人死亡率高,14,临床表现,氮质血症(血中尿毒,肌酐,尿酸等非蛋白氮含量显著升高) 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升,24-48小时达高峰,3-4天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下,如尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停止。,15,临床表现,发热 1、大量出血后,24小时内常出现低热,一般不超过38,可持续3-5天; 2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高 3、若发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在。,16,临床表现,血象 1、失血性贫血,正细胞正色素性 2、出血3-4小时以上才出现贫血; 3、出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止; 4、出血后2-5小时,白细胞可达10-20*109/L;血止后2-3天恢复正常:,17,诊断思路,是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止吗? 什么原因引起的出血?,18,诊断,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便 2、排除口鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血,炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血,及时进行直肠指诊,19,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或 有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心 出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便,稠或 成形,无血块。,下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便异常病史 或便血史 中、下腹不适或下 坠,欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀, 不成形,大量出血时可 血块,20,失血量估计,大便潜血阳性():出血量 5ml 黑便: 出血量50ml 呕血: 出血量250ml,21,失血量估计,22,出血是否停止的判断,提示有继续出血或出血尚未停止1、反复呕血,或大便次数增多,或黑便转为暗红色血便,2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降;网织红计数持续升高4、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高,23,出血的病因诊断,1、病史。体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段,推荐急诊胃镜检查3、X线钡餐:一般在出血停止一周后进行4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像5、剖腹探查,24,出血的病因诊断,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者,发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,25,出血的病因诊断,厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,26,治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血:三腔二囊管,TIPS(经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术)、内镜下止血,27,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏一侧,保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,28,病情观察,1、呕血与黑便情况2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,29,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液,或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品,尽快补充血容量3、应尽早输血,以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,30,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血,避免诱发肝性脑病5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿;老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,31,紧急输血指征,1、改变体位出现晕厥,血压下降15-20mmhg,心率上升10次/分;2、收缩压90mmhg3、HB70g/l或Hct25%,32,止血药物,一、常规止血药物1、孟氏液:为一碱性硫酸亚铁,常用5%溶液作为收敛止血药局部应用,能迅速形成血痂。多内镜下注射,不能口服。2、去甲肾上腺素:血管收缩剂,常以4-8mg加以生理盐水100ml,口服、胃镜或内镜下注入.,33,止血药物,3、凝血酶:使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进凝血过程,口服、胃镜或内镜下注入4、止血敏:降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和粘附性,使血管收缩5、止血芳酸:抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用6、维生素K1:为肝脏合成凝血因子所必需的药物,34,止血药物,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,35,止血药物,三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁,36,器械治疗,三腔二囊管TIPS:经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,37,外科治疗,外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免,38,护理诊断,体液不足 与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入不足有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。排便异常 与上消化道出血有关。焦虑 与环境陌生,健康收到威胁,担心疾病后果有关。潜在并发症 窒息。清理呼吸道无效 与无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。,39,护理诊断,知识缺乏 病人缺乏合理饮食,有规律生活及服药,手术等知识。,40,护理措施,体液不足:1 迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备。2 监测呼吸,心率,血压情况。3加强观察头晕,心悸,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4严密观察病人神志变化,皮肤甲床的色泽,肢体是否温暖。5准确记录每天的出入量和呕血、黑便情况,估计病人的出血量,必要时使用心电监护。6提供舒适的体位。7呕血时指导病人漱口。,41,护理措施,活动无耐力1 提供安全舒适的环境,注意保暖。2 协助病人日常基本生活。3 卧床休息至出血停止,保持充足的睡眠和休息。4 出血停止后适当室内活动,逐渐增加活动度。5 和病人制定活动计划,逐渐提高活动耐力。,42,护理措施,排便异常1 禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流食,出血停止后改半流食,逐渐过渡到正常饮食。2 协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥。3 指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4 密切观察继续出血和再出血情况。5 防止病人出血停止或因数天无力排便而滥用泻药。,43,护理措施,焦虑1 热情主动迎接病人,做好入院宣教。2 尽量主动满足病人的需求,让病人对医护人员产生信赖。3 针对病人的顾虑确认、解释及做出相应的指导。4 介绍同室病友、互相交流、加强沟通。5 耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。6做好解释工作,减轻病人不安、紧张和恐惧心理。,44,护理措施,潜在并发症:窒息1 加强观察生命体征和呕吐情况。2 保持身心两方面的休息,减少交流时间。3 指导病人在呕血时采取侧卧或仰卧脸侧向一边,使呕吐物易于呕出,防止窒息。4 病人大出血时应及时通知医生。5 床边准备抢救器械,如负压吸引,气管切开包等。,45,护理措施,清理呼吸道无效1 协助病人取半卧位或坐位。2 指导深呼吸及有效的咳嗽。3 遵医嘱给予雾化吸入,抗生素,痰液稀释剂。4 保持舒适洁净的环境。,46,护理措施,知识缺乏1 耐心解释疾病有关的危险因素。2 针对疾病的过程建议病人合理饮食。3 解释各种检查前后的注意事项。4 讲解手术前后的准备和注意事项。5 指导病人按时服药。6辅助

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