胸膜疾病及慢阻肺PPT课件

一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。,实验室及其他检查,1,二、影像学检查,X线检查极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。,中量胸腔积液,大量胸腔积液,少量胸腔积液,2,二、影像学检查,X线检查包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,3,二、影像学检查,X线检查肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。,右侧肺底积液,4,CT检查,可显示少量胸水，并有助于病因诊断,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。,5,三、超声检查,超声探测定位准确估计胸腔积液量胸腔穿刺定位引导包裹性和少量胸腔积液胸腔穿刺,6,四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。 五、支气管镜,7,诊断要点,根据发病年龄、病史、临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断,确定有无胸腔积液（定量）,渗漏鉴别( 定性 ),寻找胸腔积液的病因,三步骤,8,治 疗,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 休息、营养支持、对症治疗。 2、抽液治疗,首次700ml。2 以后每次 1000ml3 大量胸腔积液每周抽液23次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。,注意事项,3、抗结核化疗,4、糖皮质激素应用,疗效不确定，重症患者可与抗结核联合使用。,9,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染，抽胸水 引流 促使肺复张，恢复肺功能 支持治疗，高能量高蛋白高维生素,10,三、恶性胸腔积液,1、全身化疗：部分小细胞肺癌； 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者； 3、胸腔局部化疗 4、胸腔内注入生物免疫调节剂,11,胸膜腔内压力升高，甚至负压变成 正压，使肺脏压缩，静脉回 心血流受阻，产生不同 程度的肺、心功能障碍。,气 胸,12,临床类型,医源性气胸：因医疗操作所致。外伤性气胸：由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。自发性气胸：因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。又分原发性气胸和继发性气胸。,瘦高的青壮年男性,病因不明,肺部疾病或其它特殊原因,13,临床类型,闭合性气胸,胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻。,14,交通性气胸,胸壁或肺伤口较大，胸膜腔经裂口与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔。胸膜腔压力等于大气压。随呼吸而出现纵隔摆动，严重影响呼吸运动，造成缺氧，增加静脉回流阻力，而导致循环衰竭。开放性气胸的严重性与伤口大小有关。胸壁伤口越大，病势越严重，死亡率越高。,15,张力性气胸,胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气入腔，呼气时空气不排出，胸腔内压力不断增加。使胸膜腔压力高于大气压，致使胸腔内压持续升高，肺脏受压，纵隔移向健侧，影响回心血流，发生缺氧、窒息和休克，需紧急抢救。,抢救,16,临 床 表 现,表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。突发的短暂的胸痛，胸闷，呼吸困难，可有刺激性咳嗽。双侧气胸者以呼吸困难为突出表现。被迫健侧卧位。,17,闭合性气胸,症状：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动减弱，气管、心浊界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音X线检查：不同程度肺压缩。,18,交通性气胸,症状： 可出现呼吸困难、紫绀，血压下降，脉细数。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 X线检查：除肺有压缩外，尚有纵隔移位。,19,张力性气胸,症状： 出现严重的呼吸困难，进行性加重，紫绀甚至呼吸循环衰竭（烦躁、胸闷、紧张、心律失常、休克等）。体征：并可有皮下或纵隔气肿，患侧胸廓显著膨隆。胸腔穿刺抽出部分气体后，压力减低，但不久又增高，症状复加重。X线检查：胸腔内有大量气体和瘀血存在，纵隔明显推向健侧，有时尚有纵隔气肿。,20,X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况，判断气胸容量。,辅 助 检 查,侧胸壁到气胸线的距离 2cm，大量气胸； 2cm，小量气胸；,侧壁到肺边缘的距离需在肺门水平测量,21,胸部CT 表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有不同程度的肺组织萎缩。,辅 助 检 查,22,诊断要点,1.部分病人发病前可有提重物、剧咳、等诱因，或有慢性阻肺等2.患侧胸部突发剧痛、呼吸困难。3. 胸部X线检查可确诊。重症信号：呼吸困难明显、高度紫绀；皮下气肿；休克,23,治 疗,一、保守治疗1、症状轻、气胸量少（肺压缩小于20%）首次发生的稳定性闭合性气胸。 2、密切监察病情（尤其是发病2448小时）。 吸氧可加快腔内气体吸收（高浓度，面罩10L/min） 3、肺部基础疾病的治疗。 4、若患者年龄偏大，即使小量气胸，原则上不主张保守治疗。,24,二、排气疗法,1. 胸腔穿刺抽气 小量气胸（20%以下）； 患侧锁中线第二肋间为穿刺点； 局限性气选择相应气胸部位穿刺； 一次抽气量小于1000ml； 每日或隔日抽气一次；,25,2. 胸腔闭式引流,不稳定气胸；肺压缩严重者；呼吸困难明显者；张力、交通性气胸，反复气胸者应尽早穿刺引流；患侧所中线第二肋间或腋前线4-5肋间；闭式引流后胸膜破口未愈合，肺持久不能复张者应负压吸引,26,三、化学胸膜固定术,持续性或复发性气胸者；双侧气胸者；合并肺大泡者；肺功能不全合并气胸者；以上患者不宜手术或拒绝手术应选用化学固定术，使脏、壁层胸膜粘连，消除胸膜腔间隙。,27,四、手术治疗,适用于经内科治疗无效的气胸。 1. 胸腔镜 2.开胸手术,五、并发症及其处理,1. 脓气胸：抗感染，插管引流，胸腔内冲洗，必要时手术。,2. 血气胸： 胸膜粘连带内血管断裂；给予抽气排液，适当输血，开胸结扎出血血管。,3. 纵隔气肿与皮下气肿： 高浓度氧利于气肿消散，也可作胸骨上窝切开排气。,28,预后及预防,避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；英国胸科学会（BTS）建议：未接受外科治疗的气胸患者1年内不要乘飞机，否则易复发。,29,30,慢性支气管炎,31,慢性支气管炎（chronic bronchitis）,概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 （连续 2年，持续/次3月）,32,发病机制,吸烟,感染因素,理化因素,气候污染,过敏因素,机体抵抗力,气道易感性,慢支、肺气肿、肺心病,33,病理,支气管上皮细胞受损、炎症细胞浸润黏膜充血水肿、黏液腺分泌进一步发展,黏膜下层平滑肌束断裂萎缩纤维组织增生、支气管结构重塑肺泡弹性纤维断裂肺气肿、慢阻肺,34,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长咳嗽：慢性、长期、反复，晨间为主咳痰：以粘液痰为主，可有脓痰喘息：部分病人出现，喘息性支气管炎体征：早期无阳性体征急性发作期有干、湿啰音并发肺气肿时有相应体征,35,正常胸片和慢支胸片,胸部影像学检查：肺纹理增粗、紊乱,36,诊断要点,典型症状加上一定时间（3月/年2年）应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）,分期：急性加重期缓解期,37,治疗,急性加重期：控制