胸外科常见疾病肋骨骨折与气胸PPT课件

胸外科常见疾病,山东中医药大学第二附属医院 赵敏,1,胸部解剖与生理,胸骨胸椎,肋骨（12对）,2,胸部解剖与生理,胸部的骨性胸廓1:支撑保护胸腔内脏（心 脏，大血管，肺脏）2:参与呼吸功能.,3,胸膜腔,是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压.,4,胸膜腔 Pleural cavity,5,胸部解剖与生理,胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,6,胸膜腔负压Intrapleural pressure：,静息状态： -4 -6 cm H2O吸气时： -8 -10 cmH2O呼气时： -3 -5 cm H2O,7,负压作用：,1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,8,呼吸动作,吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%) 3.有利于肺的膨胀和气体吸入肺脏。,9,呼吸动作,呼气时： 与上述均相反, 负压下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺弹性回缩,气体呼出肺脏。,10,胸部解剖特点,完整的胸廓是支架胸膜内呈负压软弱的纵隔居正中膈肌运动能力大,11,胸外科常见疾病,肺癌食管癌胸腺瘤漏斗胸气胸/肺大疱胸部外伤,12,发病率和死亡率: Chest trauma accounts for 8% occurrences of total traumatic cases, more than 25% of death caused by trauma.,Incidence proportion,Mortality proportion,胸外伤概况,13,胸部损伤分类,根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,14,胸外伤病因,穿透伤,钝性伤,车祸伤,坠落伤,挤压伤,刀刺伤,火器伤,15,病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤。特点: 多数病人不需要开胸手术治疗,钝性伤,16,穿透伤,病因: A.火器伤 B. 锐器伤程度: :(较重)A.器官组织裂伤B.进行性出血特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗,17,闭合性损伤 Closed injury,病因： 挤压、坠落、撞击、钝器打击等。程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等,18,开放性损伤 Open injury,病因（Etiological factor）： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。程度 Level （均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，较重 影响呼吸和循环功能。,19,压力波造成组织破坏撕裂血管，破坏肺泡组织破坏气管支气管树创伤性膈肌破裂,钝性伤,胸外伤病理生理,20,穿透伤合并损伤,闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气肿血胸血气胸血管损伤,21,呼吸困难呼吸疼痛通气不足捻发音胸壁矛盾运动,22,肋骨骨折（Rib Fractures）50% of significant chest trauma cases due to blunt traumaCompressional forces flex and fracture ribs at weakest pointsRibs 1-3 requires great force to fracturePossible underlying lung injuryRibs 4-9 are most commonly fracturedRibs 9-12 less likely to be fracturedTransmit energy of trauma to internal organsIf fractured, suspect liver and spleen injuryHypoventilation is COMMON due to PAIN,23,(一）肋骨骨折定义,肋骨受力后，其连续性发生破坏， 称肋骨骨折。,24,二、病因,1、直接暴力2、间接暴力3、病理骨折,25,易发部26,多根多处肋骨骨折,连枷胸（Flail Chest ） 严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。,27,连枷胸,病因：严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折；结果：使局部胸壁失去肋骨支撑而软化；临床表现：出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突；,28,反常呼吸运动,正常呼吸运动,反常呼吸运动,29,肋骨骨折并发症,若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；,30,治疗方法,单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位，不予处理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合，亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理，否则会造成严重后果。因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗，骨折则为次要的。,31,治疗方法,少数肋骨一处骨折：可采用胶布固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。该方法手法简便，取材容易，粘得正确，可以减轻骨端摩擦及疼痛，但其缺点为固定不牢，妨碍呼吸，不利咳嗽、咯痰，应用不当可反促成骨折移位。因此对多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。,32,治疗方法,多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋骨牵引术或钢丝内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。,33,治疗方法,肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1条2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤1公斤，时间为1周2周。,34,Sternal Fracture & Dislocation （胸骨骨折和错位）Associated with severe blunt anterior traumaDirect Blow (比如：方向盘)Incidence: 5-8%Mortality: 25-45%Myocardial contusionPericardial tamponadeCardiac rupturePulmonary contusionDislocation uncommon but same MOI as fractureTracheal depression if posterior,35,自发性气胸,36,气胸- -定义：,气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。,37,概述,气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是常见的急症之一，其发病率约546/10万。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。,38,概述,自发性气胸 原发（特发）性气胸 继发性气胸(COPD、肺结核等）外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸,39,概述,诱因：大多数（约2/3以上）是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻 ；部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。,40,临床表现,气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。 胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约90%），常同时出现； 约1/3患者可有干咳 ；张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。,41,临床表现,体征：少量气胸可无异常体征；肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。,42,影像学检查,X线检查是诊断气胸最可靠的方法。典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；气管与纵隔可向健侧移位；并发胸水或血液时，可见到液平面。,43,影像学检查,44,影像学检查,45,影像学检查,subpulmonic pneumothorax,46,影像学检查,液气胸,47,影像学检查,胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；确定胸腔积气的位置、程度；有可能发现肺气肿疱；易于鉴别局限性气胸和肺大疱。,48,影像学检查,49,影像学检查,胸部CT,50,影像学检查,纵隔和皮下气肿,51,影像学检查,纵隔气肿,52,诊 断,症状 体征 X线与CT检查胸腔诊断性穿刺胸腔内压力测定 胸腔镜检查,53,临床分型,1、单纯性（闭合性）气胸：约50%80%，胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。,54,临床分型,2、交通性（开放性）气胸：约20%30%，胸膜裂口较大，或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸膜腔测压在“0”上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。,55,临床分型,3、张力性（高压性）气胸：约3%5%，胸膜裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为正压，抽气至负压不久又变为正压。,56,请在此处添加标题,请在此处添加副标题,57,治疗,对症处理： 1、镇咳和镇静 2、保持大便通畅 3、抗感染 4、吸氧,58,治疗,一、保守治疗：肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收1.25% ；吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。,59,治疗,二、胸腔穿刺抽气：对气胸量20%，或气胸量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 1、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法） 4、负压吸引排气（负压连续排气法）,60,治疗,抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间；进针部位：下一肋骨上缘；抽气量：每次不超过1000ml；抽气时间：23日一次；注意引流瓶的消毒。,61,治疗,胸腔闭式引流（正压连续排气法）,62,胸腔引流管插入的位置,63,64,胸腔闭式引流术Thoracic cl