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文档简介

血气胸的紧急救治,胸心外科 张辉,1,分 类,2,胸膜腔,胸膜是一薄层浆膜,可分为脏胸膜与壁胸膜两部分。脏胸膜胞覆于肺的表面,壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行,形成一个封闭的腔隙,即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。,3,闭合性气胸(Closed Pneumothorax),(1)小量气胸:肺萎陷在 30% 以下者,对呼吸和循环功能影响较小,多无明显症状。(2)大量气胸:(压缩50%以上),病人出现胸闷、胸痛和气促,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。(3)胸部X线检查有助于诊断。,4,闭合性气胸(Closed Pneumothorax),(1)小量气胸(压缩30%),勿需特殊处理,胸内积气一般可在12W内自行吸收。(2)中量气胸(压缩30%50%),胸穿抽气,复查胸片。(3)大量气胸需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术,促使肺尽早膨胀,并使用抗生素预防感染。,5,胸腔闭式引流,6,开放性气胸(Open Pneumothorax),病理生理伤侧胸膜腔负压消失,肺萎陷,纵隔移位,健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流,引起循环障碍反常呼吸: 含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧,7,开放性气胸(Open Pneumothorax),由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通,空气可随呼吸自由进行胸膜腔,形成开放性气胸。,8,开放性气胸(Open Pneumothorax),临床表现出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张伤口可有气体进出胸腔发出吮吸样声音气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失,严重者伴休克X线检查,可见伤侧胸腔大量积气,肺萎陷,纵隔移向健侧,9,开放性气胸(Open Pneumothorax),治疗开放性气胸急救处理要点:用凡士林纱布加棉垫封盖伤口,变开放性气胸为闭合性气胸穿刺胸膜腔抽气减压,暂时解除呼吸困难迅速将病人转送至医院病人送至医院后进一步处理:给氧,补充血容量,纠正休克清创,缝合胸壁伤口,并作闭式胸腔引流应用抗生素,鼓励病人咳嗽排痰,预防感染疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者,行剖胸探查,10,张力性气胸(Tension Pneumothorax),病理生理多由胸膜下肺大疱破裂形成的自发性气胸所致当肺的裂伤较大或支气管破裂,其裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣时,易产生张力性气胸伤侧肺严重萎陷,纵隔显著向健侧移位,健侧肺受压,腔静脉回流障碍可形成皮下气肿,11,张力性气胸(Tension Pneumothorax),临床表现病人严重或极度呼吸困难,端坐呼吸,缺氧严重者,紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离伤侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失胸部X线检查示胸膜腔大量积气,肺完全萎缩、纵隔移位,并可能有纵隔和皮下气肿胸穿时可见到高压气体将针筒向外推部分病人有脉细快,血压降低等循环障碍表现,12,张力性气胸(Tension Pneumothorax),急救处理 立即排气,降低胸腔内压力,紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔,并外接单向活瓣装置:病人转送过程中插入针的接头处缚扎一橡胶手指套,将指套顶端剪一小孔,可起到活瓣作用。或用一长的橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头,另一端放在无菌水封瓶水面下,以保持持续排气。,13,非张力性气胸与张力性气胸,14,张力性气胸,进一步处理 安置胸腔闭式引流:在锁骨中线第二肋间放置胸腔闭式引流管,连接水封瓶。连接低负压吸引可促使肺复张。 使用抗生素预防感染。,15,血胸 (Hemothorax),血胸即胸膜腔积血胸腔积血来自肺组织裂伤出血肋间血管或胸廓内血管破损出血心脏和大血管受损破裂,16,血胸 (Hemothorax),病理生理丢失血容量影响循环功能;压迫肺,影响呼吸功能形成凝固性血胸(Coagulating Hemothorax)引起感染性血胸(Infective Hemothorax),最终可发展成脓胸持续大量出血将形成进行性血胸少数可发生迟发性血胸,17,血胸 (Hemothorax),临床表现 (与出血量、出血速度和个人体质有关)少量血胸 (0.5L以下 ) 可无明显症状,胸部X线检查仅示肋膈窦消失。,18,血胸 (Hemothorax),中量血胸积血量5001500毫升,病人可有内出血的症状,如面色苍白,呼吸困难,脉细而弱,血压下降等。处理:胸腔闭式引流。,19,血胸 (Hemothorax),大量血胸积血量在1500毫升以上,病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状,躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。 处理:胸腔闭式引流,必要时开胸止血。,20,血胸 (Hemothorax),具备以下征象则提示存在进行性血胸 持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时Hb、RBC计数和Ht进行性降低引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近,且迅速凝固,21,血 胸 (Hemothorax),具备以下情况应考虑感染性血胸有畏寒、发热抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现混浊或絮状物提示感染胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸积血细菌培养发现致病菌有助于诊断,22,血胸 (Hemothorax),治疗非进行性血胸可根据出血量多少,采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗,并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时剖胸探查凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术,清除血块,并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜感染性血胸应及时改善胸腔引流,排尽感染性积血或积脓,若效果不佳或肺复张不良,应尽早手术清除感染性积血,剥除脓性纤维膜,23,闭合性血气胸,胸部X片示胸腔少量积血积气 处理:可暂时观察,不需胸腔穿刺,但须观察病情,35天后复查胸片。胸片示中量以上的积血积气 处理:须行胸腔穿刺,抽尽积血积气,或直接行胸腔闭式引流术,一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫,另外可观察胸膜腔有无活动性出血,及肺组织持续漏气。,24,开放性血气胸,体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通 处理:应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口,再用胶布或绷带包扎固定,闭合胸壁。然后胸穿抽气减压,可暂时解除呼吸困难。 进一步处理是给氧和输液,纠正休克,清创、缝闭胸壁伤口,行胸腔闭式引流术。,25,多根肋骨骨折(胸腔不稳定型),26,多根多处肋骨骨折(连枷胸),27,多根多处肋骨骨折(连枷胸),当吸气时,胸腔负压增加,软化部份胸壁向内凹陷;呼气时,胸腔压力增高,损伤的胸壁浮动凸出,这与其他胸壁的运动相反,称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡,纵隔随呼吸而向左右来回移动,称为“纵隔摆动”,影响血液回流,造成循环功能紊乱,是导致和加重休克的重要因素之一。,28,血气胸合并肋骨骨折处理,应行胸带固定胸廓,减少胸式呼吸,使肋骨断端相对稳定,可起到止痛和促进肋骨愈合的作用 应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭,29,血气胸合并肋骨骨折处理,局部胸壁软化、凹陷出现反常呼吸运动 : 1.包扎固定法:适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷料或沙袋压盖于胸壁软化区,再用胶布或多头胸带固定加压包扎,控制反常呼吸。 2.牵引固定法:适用于大块胸壁软化,或包扎固定不能奏效。局麻下,消毒胸壁软化区,用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨,通过滑轮作重力牵引,使活动胸壁复位,牵引重力23Kg,时间12周。也可用胸壁外支架固定。,30,血气胸合并肋骨骨折处理,3.肋骨内固定术:对错位较大,病情严重的病人,应转至有条件的

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