血清胆红素PPT课件

,血清胆红素,1,5.胆红素的检测,内 容,2,黄疸的定义,血清胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄以及其他组织体液发生黄染的现象。 正常血清胆红素浓度：20倍,3,几个名词1.游离胆红素(非结合胆红素:UCB) 特性: 不溶于水 尿中查不出 2.结合胆红素(CB): 特性: 水溶性,从尿中排出.,4,3.尿胆原 结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后,在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用,形成尿胆原。4.粪胆原: 尿胆原大部分从粪便排出,称为粪胆原。,5,5.胆红素肠肝循环 小部分胆红素经肠道吸收,通过门静脉回到肝内,其中大部分再转变为结合胆红素,又随胆汁排入肠内,形成胆红素肠肝循环。,6,80-85%来自衰老红细胞中血红蛋白的分解。其他物质（旁路性胆红素）,胆红素的来源,7,二、胆红素正常代谢,1.胆红素形成,（1）衰老RBC破坏 ：主要来源（80% 85%）,（2）旁路胆红素：次要来源（15% 20%）,A.RBC在骨髓形成时即被破坏；,B.RBC刚进入血液循环即被破坏；,C.肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素；,D.未用于血红蛋白的血红素或卟啉。,非结合胆红素,8,2.胆红素在血液中的运输,UCB + 触珠蛋白,3.胆红素在肝脏代谢,胆红素在肝脏代谢分三步,摄取,与葡萄糖醛酸结合,排泄,（血液运输）,肝,9,血清胆红素,正常血清胆红素4/5为游离胆红素，其余为结合胆红素两种胆红素结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合，又称直接胆红素。游离胆红素：未与葡萄糖醛酸结合，又称间接胆红素。游离胆红素（UCB）是油性的，不溶于水，不通过尿排出；结合胆红素（CB）溶于水，可经尿排出。TB = UCB + CB,10,正常胆红素代谢,肝脏对非结合性胆红素的摄取、结合与排泄功能：非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素。结合胆红素呈水溶性，可经肾小球滤过而从尿中排出，故尿中胆红素定性试验可呈阳性。 结合胆红素经毛细胆管微突、微胆管、细胆管、小胆管、肝总管、胆总管，经十二指肠乳头排入十二指肠。,80%85%的胆红素来源于成熟红细胞的血红蛋白。从血红蛋白分解来的胆红素称之为非结合胆红素;非结合胆红素迅速与血清白蛋白结合，形成非结合胆红素白蛋白复合物，再经血循环运输至肝脏。非结合胆红素不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不含有非结合胆红素,11,肝肠循环,结合胆红素经胆道排入肠道后并不能被肠黏膜所吸收，而在回肠末端及结肠经厌氧菌还原酶作用后还原为尿胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出体外，也称粪胆素；小部分尿胆原被回肠和结肠黏膜吸收，经门静脉血流回到肝内，在回到肝内的尿胆原中，有大部分再经肝细胞作用后又转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠道内，这一过程称为“胆红素的肠肝循环”。有小部分未能转变为结合胆红素，而是经体循环由肾脏排出体外，正常人每天由尿液排出的尿胆原一般不超过6.8mol。尿内尿胆原定性试验为弱阳性或阳性(正常胆红素代谢)。,12,胆红素代谢过程,13,正常胆红素代谢图解,Text in here,14,J.W.McNee于1923年提出：,H.Ducci于1947年提出：,溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸,肝前性黄疸肝性黄疸肝后性黄疸,分类,15,黄疸分类,此外，还有肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。,肝前性黄疸/溶血性黄疸：,肝源性黄疸,肝后性黄疸,由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。,肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。,肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。,16,常见疾病,先天性溶血性贫血：如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症。,后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。,.肝细胞性黄疸 各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、各型肝硬化、原发与继发性肝癌、败血症及钩端螺旋体病等，都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸。,阻塞性黄疸根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆阻塞两类。,17,黄疸的临床分类,先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、由无效造血引起的旁路性高胆红素血症等。,高胆红素血症、Gilbert综合症、某些药物及检查用试剂(如胆囊造影剂)引起的黄疸等。,Gilbert综合症、Crigler-Najjar综合征(1型与型)、新生儿生理性黄疸等。,胆红素生成过多,胆红素摄取障碍,胆红素结合障碍,非结合胆红素增高为主,18,黄疸的临床分类,胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁,肝内胆管结石、华支睾吸虫病,肝炎、药物性肝病、妊娠期复发性黄疸,肝外胆管阻塞,肝内胆管阻塞,肝内胆汁淤积,结合胆红素增高为主,19,小儿黄疸,生理性黄疸由于新生儿的胆红素代谢特点，即出生后胆红素的生成过多而代谢和排泄能力低下，致使血液中的胆红素水平升高，约50%60%的足月儿和80%的早产儿出现暂时性的、轻度的黄疸过程，称为生理性黄疸。其特点为：足月儿生理性黄疸多于生后23天出现，45天达高峰，黄疸程度轻重不一，轻者仅限于面颈部，重者可延及躯干、四肢，粪便色黄，尿色不黄，一般无不适症状，也可有轻度嗜睡或纳差，黄疸持续710天消退；早产儿多于生后35天出现黄疸，57天达高峰。早产儿由于血浆白蛋白偏低，肝脏代谢功能更不成熟，黄疸程度较重，消退也较慢，可延长到24周。,20,小儿黄疸,病理性黄疸新生儿黄疸出现下列情况之一时需考虑为病理性黄疸：黄疸出现早：生后24小时内出现；程度重：足月儿血清胆红素浓度220.6mol/L（5mg/dl）；黄疸持续时间较长，超过24周，或进行性加重或退而复现。,21,孕妇黄疸,列举几种常见的妊娠期黄疸性疾病：一、先兆子痫毒血症：发生在孕妇妊娠20周以后，先兆子痫只是在疾病进展时才累及肝脏。先兆子痫可有ALT升高，除非合并DIC，黄疽少见。肝组织正常，或有出血性坏死，但无炎症。二、妊娠期肝内淤胆症：以全身上下瘙痒、淤胆的生化改变为特征。发生于妊娠中、末期，先有皮肤瘙痒，继而出现黄疸，直接胆红素为主。血清胆固醇、胆酸、ALP和GT升高，而ALT正常或轻度升高。瘙痒和黄疸常在分娩后2周内消失，再次妊娠再次发作。三、妊娠急性脂肪肝：罕见的致死性疾病，常发生在妊娠后期，好转的病例可完全恢复，再次妊娠时罕见再发。起病急剧，常有上腹部剧痛、淀粉酶增高、类似急性胰腺炎。常有重度黄疸，血清胆红素增高，而尿胆红素阴性。20%40%的病例伴有先兆子痈。重症病人实验室检查可有肝衰竭、急性肾功衰竭或弥漫性血管内凝血(DIC)的表现。肝脏B型超声检查呈脂肪肝波形。如果携带乙肝病毒的孕妇发生这种情况，因HBsAg(+)易被误诊为暴发性乙型肝炎。,22,溶血性黄疸,机制：1、红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，2、溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能降低，造成血清游离胆红素浓度过高所致。,尿胆原 尿胆红素 ,UCB CB 正常CB/TB 20%,溶血性黄疸发生机制示意图,23,溶血性黄疸,机制：1、是由于红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，2、由于溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能降低，造成血清游离胆红素浓度过高所致。特点：血清TB增加，UCB为主，CB基本正常，可代偿性增加，从胆道排出肠道也增加，尿胆原增加，重吸收回肝的增加，由于缺氧和毒素，肝处理能力变弱，通过肾脏排出的尿胆素增多，无胆红素。通过粪便排出的粪胆素增多，粪便颜色加深。,24,发病机制,溶血,UCB,贫血,缺血,破坏产物毒性,肝脏加工胆红素能力,血UCB,黄疸,（加重肝负担）,肠道尿胆原,肠肝循环尿胆原,经肾排泄尿胆原,溶血性黄疸发生机理示意图,非结合,结合,单核巨噬细胞系统,25,3.实验室检查 (1)血清总胆红素(TB)增高 (2)非结合胆红素（UCB）增高 (3)结合胆红素（CB）基本正常 (4)尿胆原增加 (5)粪胆原增加:粪便颜色加深 (6)尿隐血试验阳性,26,溶血性黄疸病因,27,肝细胞性黄疸,机制：1、肝细胞受损致对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，UBC增高。而未受损的肝细胞，仍能将UCB转换成CB,CB一部分仍能经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中；2、因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿，使胆汁排泄受阻而反流进入血液循环中。,肝细胞性黄疸发生机制示意图,尿胆原 轻度 尿胆红素 +,UCB CB CB/TB 2060 %,28,肝细胞性黄疸,机制;由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而ucb增高。而未受损的肝细胞，任能将UCB转换成CB,CB一部分仍能经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中；亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿，使胆汁排泄受阻而反流进入血液循环中。特点：血中CB和UCB都增加，CB增加多大于UCB，尿中CB阳性，尿胆原因肝功能障碍增加。,29,发病机制 肝细胞损伤 胆红素的摄取和结合功能下降 血中UCB增加 胆汁排泄受阻:肿胀、炎症、胆栓的阻塞 血中CB增加,30,实验室检查CB UCB 尿胆原 肝功能异常: ALT TB（TBIL） CB UCB A G A / G,31,梗阻性黄疸病因,32,病因,胆汁瘀积,肝内性,肝外性,肝内阻塞性,肝内胆汁瘀积,肝内泥沙结石；癌栓；,急性胆囊炎、原发性胆汁性肝硬化药物性胆汁性瘀积；,胆总管结石；胆总管狭窄；胆总管水肿；肿瘤、蛔虫；,33,发病机制,胆道阻塞,胆道压力,小胆道、毛细胆管破裂,胆汁中胆红素返流入血（CB）,药物致胆汁瘀积,胆汁分泌功能障碍,毛细胆管通透性增加,胆汁浓缩,胆盐沉淀、胆栓形成,黄疸,13,34,5.实验室检查血清CB 尿胆红素阳性 尿胆原阴性 血清碱性磷酸酶 总胆固醇,35,先天性非溶血性黄疸,肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢，称为先天性非溶血性黄疸。临床症状和体征轻或无，较难确诊，预后多良好，临床常无需治疗。,36,(四)先天性非溶血性黄疸 机理: 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷导致黄疸。1.Gilbert综合征（吉伯特综合征） 非结合胆红素增高症(Gilbert syndrome,GS)患者中以年龄1830 岁者较多见 男女之比为101,37,机理:肝细胞摄取UCB功能障碍和微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足,导致血中UCB增高。表现: 长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状 黄疸加重有乏力、消化不良、肝区不适 为常染色体显性遗传性疾病,38,2.Dubin-Johnson综合征（慢性特发性黄疸） （杜宾-约翰逊）机理: 肝细胞对CB及某些阴性离子(X线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍,致血清CB增加而出现黄疸。临床表现特点： 为长期性或间歇性黄疸。,39,3.Crigter-Najjar综合征（CNS） （克里格勒纳亚 综合征） 又称先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症 机理： 肝细胞缺乏葡萄糖酸转移酶，致UCB不能形成CB，导致血中UCB增高。 临床表现： 严重黄疸 可出现：核黄疸，见于新生儿,40,核黄疸： 胆红素进入脑组织去将中枢神经细胞核染成黄色，所以叫做“核黄疸”。 表现：症状多以神经系统的损害为主。 早期出现： 精神不振、嗜睡 吮奶无力，随之不食奶（拒奶） 出现呻吟、尖叫样哭声 眼睛不活动（凝视）,41,4.Rotor综合征（罗特综合征）机理： 肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中胆红素增高。表现： 黄疸，一般没有其他症状， 有时易疲劳、食欲不振，腹痛。 肝脏大小正常或轻度增大。,42,三种黄疸实验室检查鉴别要点项目 溶血性 肝细胞性 胆汁积性TB 增加 增加 增加CB 正常 增加 明显增加CB/TB 15-20% 30-40% 60% 尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失ALT、AST 正常 明显增加 可增高ALP 正常 增高 明显增高GGT 正常 增高 明显增高,43,尿液检查 主要是检测尿中尿胆原与胆红素 1.溶血性黄疸时: 尿胆原显著增加,尿胆红素阴性; 解释:溶血性黄疸时,当体内有大量红细胞破坏时未结合胆红素增加，使血中未结合胆红素含量增高，由于未结合胆红素不能通过肾，故尿胆红素试验阴性。,44,2.肝细胞性黄疸时: 尿胆原增加、正常或减少(视有无肝内胆汁郁积而定)，尿胆红素阳性;3.阻塞性黄疸时: 尿胆原一般减少甚至缺乏(视梗阻程度而定)，尿胆红素则显著增加。,45,各具特色,相关检查：溶血性黄疸：血液检查可见贫血，Rct增加，骨髓红细胞增生旺盛肝细胞性黄疸：肝功能损害，白蛋白，凝血功能，AST/ALT，ADA梗阻性黄疸：胆管梗阻相关的酶（ALP,5-NT, GT）升高明显,46,碱性磷酸酶，5-核苷酸酶，谷氨酰转肽酶ALP肝中和骨中各占一半，与肝细胞膜紧密结合而不易释放，肝病时通常ALP升高不明显；1、因为胆汁流动不畅，发生胆汁淤积，ALP逆流入血增多使血ALP升高明显2、胆汁排泄不畅毛细胆管内压升高，可诱发ALP产生增多。ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，细胞内ADA释放入血引起血清ADA升高，因此检测血清ADA可反映肝细胞的实质性损害，许多国内外研究指出，ADA是当肝细胞受到损害坏死或膜通透性增高时肝肝损伤的敏感指标。,47,血清总胆红素和结合胆红素测定,48,血清总胆红素和结合胆红素测定,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素 胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,Biobase,49,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【原理】 血清中结合胆红素可直接与重氮试剂反应，产生偶氮胆红素；非结合胆红素须有加速剂咖啡因-苯甲酸钠-醋酸钠作用，其分子内氢键破坏后才能与重氮试剂反应，也产生偶氮胆红素。本法重氮反应pH6.5，最后加入碱性酒石酸钠使紫色偶氮胆红素(吸收峰530nm)转变成蓝色偶氮胆红素，在600nm波长比色，使检测灵敏度提高。,Biobase,50,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【参考范围】 血清总胆红素：5.119mol/L(0.31.1mg/dl)； 血清结合胆红素：1.76.8mol/L(0.10.4mg/dl)。【临床意义】 1血清总胆红素测定的意义(1) 有无黄疸及黄疸程度的鉴别。(2) 肝细胞损害程度和预后的判断 胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。但某些疾病如胆汁淤积型肝炎时，尽管肝细胞受累较轻，血清胆红素却可升高。(3) 新生儿溶血症 血清胆红素有助于了解疾病严重程度。(4) 再生障碍性贫血及数种继发性贫血(主要见于癌或慢性肾炎引起)，血清总胆红素减少。,Biobase,51,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【临床意义】 2血清结合胆红素测定的意义 结合胆红素与总胆红素的比值可用于鉴别黄疸类型。(1) 比值20% 溶血性黄疸，阵发性血红蛋白尿，恶性贫血，红细胞增多症等。(2) 比值40%60% 肝细胞性黄疸。(3) 比值60% 阻塞性黄疸。但以上几类黄疸，尤其是(2)、(3)类之间有重叠。,Biobase,52,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【注意事项】1胆红素对光敏感，标准液及标本均应尽量避光保存。2轻度溶血对本法无影响，但严重溶血时可使测定结果偏低。其原因是血红蛋白与重氮试剂反应形成的产物可破坏偶氮胆红素，还可被亚硝酸氧化为高铁血红蛋白而干扰吸光度测定。血脂及脂溶色素对测定有干扰，应尽量取空腹血。3叠氮钠能破坏重氮试剂，终止偶氮反应。凡用叠氮钠作防腐剂的质控血清，可引起偶氮反应不完全，甚至不呈色。4本法测定血清总胆红素，在1037条件下不受温度变化的影响。呈色在2h内非常稳定。,Biobase,53,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【注意事项】5标本对照管的吸光度一般很接近，若遇标本量很少时可不作标本对照管，参照其他标本对照管的吸光度。6胆红素大于342mol/L的标本可减少标本用量，或用0.154mmol/L NaCl溶液稀释血清后重测。7结合胆红素测定在临床上应用很广，但至今无候选参考方法，国内也无推荐方法。方法不同，反应时间不同，结果相差很大。时间短、非结合胆红素参与反应少，结合胆红素反应也不完全；时间长，结合胆红素反应较完全，但一部分非结合胆红素也参与反应。这是一个很难权衡的问题。在没有结合胆红素标准液的情况下，问题更复杂。,Biobase,54,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素H,【评价】1灵敏度和线性范围 本法摩尔吸光系数为74 380，标本中胆红素17.1mol/L时吸光度约0.08(血清用量已达0.2m1)，正常血清总胆红素多数小于17.1mol/L，手工法测定显得灵敏度很不够。在病理血清结合胆红素增高在17.1mol/L以下时，灵敏度同样不够。线性上限虽可做到1.7吸光度，但手工法在胆红素超过171mol/L时，吸光度已达0.8，应减量操作。分析仪检测灵敏度高得多，最低吸光度可测至0.02，线性上限可达342mol/L；但本法需3次加试剂，一般无法在全自动生化分析仪中使用。2精密度 正常浓度时精密度较差，特别是批间CV，据报道为14%20%；而胆红素342mol/L时，精密度佳，批内CV为0.95%，批间CV5%10%。,Biobase,55,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素H,【评价】3重氮反应法测定胆红素，也可用甲醇(M-E法)或二甲亚砜等作加速剂，可做成单一试剂，反应pH和显色pH都在酸性，560nm波长比色，易于自动化。但灵敏度比改良J-G法略低，M-E法摩尔吸光系数为60 500，Hb干扰较明显，Hb1g/L时，需用样品空白校正。4本法灵敏度高，且可避免其它有色物质的干扰，是测定血清总胆红素的参考方法，但不能自动化分析是其缺点。现有些商品试剂盒称咖啡因法或J-G法，但不加碱性酒石酸，即不在碱性条件下显色，其灵敏度和特异性不如上述方法。,Biobase,56,胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,【原理】 胆红素呈黄色，在450nm附近有最大吸收峰。胆红素氧化酶(BOD)催化胆红素氧化，随着胆红素被氧化，A450nm下降，下降程度与胆红素被氧化的量相关。在pH8.0条件下，未结合胆红素及结合胆红素均被氧化，因而检测450nm吸光度的下降值可反映总胆红素含量；加入SDS及胆酸钠等阴离子表面活性剂可促进其氧化。在pH3.74.5缓冲液中，BOD催化单葡萄糖醛酸胆红素(mBc)、双葡萄糖醛酸胆红素(dBc)及大部分胆红素氧化，非结合胆红素(Bu)在此pH条件下不被氧化。用配制于人血清中的二牛磺酸胆红素(ditaurobilirubin，DTB)作标准品，检测此条件下450nm吸光度的下降值可反映结合胆红素的含量。,Biobase,57,胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,【注意事项】 1BOD浓度的选择 文献报道BOD在反应液中终浓度为0.181.14U/ml。国内有些厂家的试剂盒，BOD在反应液中终浓度按标示值计算很高，但反应速度很慢。2.选择BOD浓度时，可根据所用制品在测定高胆红素血清标本或342mol/L标准液的反应速度，即能否在5min反应完全而确定。由于测定结合胆红素时反应液pH偏离BOD的最适范围，因此要求BOD有较高的浓度，一般使反应液中终浓度不低于0.5U/ml。,Biobase,58,胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,【注意事项】 3Hb在1.0g/L以下时，对结果影响不大。每升血清中分别加入维生素C 0.1g、半胱氨酸0.5g、谷胱苷肽0.5g、尿素0.5g、尿酸0.5g、葡萄糖10g、乙碘醋酸1g、白蛋白40g对总胆红素及结合胆红素测定几乎无干扰。每升血清中加L-多巴0.15g、-甲