儿童哮喘共识介绍ppt课件

,2015CTS/CPS学龄前儿童 哮喘诊断及管理共识,江苏省常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院 王永清,目 录,学龄前儿童哮喘的流行病学特点,第一部分,1. 近20年我国学龄前儿童哮喘的流行病学特点,儿童哮喘起病年龄,不同年龄儿童哮喘患病率,5岁: 62.8%,1.全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志,20132.全国儿童哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查. 中华儿科杂志,20033.全国儿科哮喘协作组. 全国90万0-14儿童中支气管患病情况调查. 中华结核和呼吸杂志,1993,学龄前儿童是哮喘的高发人群,2015CTS/CPS学龄前儿童哮喘 诊断及管理共识要点,第二部分,学龄前儿童的哮喘特点(2015版共识）,此特征适用于学龄期儿童及成年人，同时被推定为也适用于学龄前儿童。,学龄前儿童哮喘诊断标准中相关名词的说明(2015版共识),定义为在哮喘急性发作应用SABA（口服糖皮质激素）后，由专业卫生保健人员直接观察到的症状改善（首选方法）。,2.1 如何做出哮喘的诊断/替代诊断(2015版共识),诊断条件,由于缺乏肺功能检查，哮喘的诊断主要集中于有频繁哮喘样症状（8天/月）或反复（2）发作（发作时有哮喘样体征）的15岁儿童。,2.1 如何做出哮喘的诊断/替代诊断(2012版共识),条件一,条件二,体格检查,详尽的病史（包括家族史以及哮喘发作的危险因素）,目前尚无充分证据关于推荐另加FeNO检测或用其取代哮喘控制的标准方法来调整学龄前儿童抗炎治疗。,首选：由医生（或受过培训的保健医生）记录的应用SABA口服糖皮质激素后，气流受阻改善的体征备选：家长报告的可信情况：应用3个月中等剂量ICS(按需使用SABA）治疗后症状改善 或使用SABA治疗后症状改善,首选：由医生（或受过培训的保健医生）记录的喘息或其他气流受阻的体征备选：家长报告的可信的喘息或其他气流受阻的体征,可操作的15岁儿童哮喘诊断标准（2015版共识）,排除其他诊断,类似于哮喘的临床表现,生长不良症状始于婴儿期呕吐伴呼吸道症状持续喘息哮喘控制药物治疗无效杵状指听诊有局灶体征症状与典型刺激物不相关,SINA，2016，Ann Thorac Med 2016;11(1):3-42,提示哮喘以外诊断的症状/体征(red flags, 2015版共识),提示哮喘以外诊断的症状/体征(red flags, 2015版共识),提示哮喘以外诊断的症状/体征(red flags, 2015版共识),学龄前儿童哮喘诊断流程(2015版共识),当前不存在气流受限的体征(1)2次报告的哮喘样发作(2)在此之前无可证实的气流受阻的体征 或在此之前无经抗哮喘治疗后病情改善的证据(3)不存在可能提示哮喘以外诊断的征象（red flags）（1）（3）须同时满足,当前存在气流受阻的体征(1)1次可证实的哮喘样发作(2)不存在可能提示哮喘以外诊断的征象（red flags） （1）和（2）须同时满足,第一步：判断是否存在气流受阻的体征,对仅有1次气道阻塞， 1、有专业人员提供的气道可逆性报告 2、无既往及后继的哮喘样症状及体征，也应疑 诊哮喘,试验性治疗可证实诊断,15岁的儿童有如下表现,当前存在气流受阻的体征,无改善/无明显改善,诊断不明确考虑共存病或其他诊断细致观察,若症状持续和/或出现中至重度发作，需及时转诊至哮喘专科医生处。,当前不存在气流受阻的体征,1-5岁儿童哮喘诊断流程,试验性治疗（存在气流受限体征者）(2015版共识),首选,在哮喘突然失去控制时，不推荐常规使用口服糖皮质激素作为行动计划书的一部分2012共识,Salb吸入最大起效时间一般20min；GCS口服后多在4h左右起效，最大效应在数天后,GCS试验性治疗口服方案及疗程 Pred/泼尼松龙：1或2mg/kg, 3-5d Dxm: 0.15-0.3mg/kg(首剂)，后2-4天 pred 或 0.6mg/kg, 1-2天,试验性治疗（无气流受阻体征者）(2015版共识),备选,轻度症状：发作8天/月；轻度发作：哮喘样症状发作时无须口服激素/住院，症状持续数小时-数天频发症状：发作8天/月；中-重度发作：哮喘样症状发作时须口服激素/住院,客观评估工具小儿呼吸功能评估标准（PRAM）,PRAM得分（最高12分）：03分：轻度47分：中度812分：重度,如何确定学龄前儿童气流梗阻的可逆性 中等剂量ICS试验性治疗,选择中等剂量ICS的原因：每日ICS是反复急性发作和持续性哮喘症状管理的首选控制用药，其有效性在随机控制实验的系统综述中有很好阐述。,疗程为三个月的原因：ICS 起效时间为14周，多数实验证实ICS在36个月内有效，故推荐最少进行三个月试验性治疗。,因优先荐用MDI，BUD在加拿大6岁儿童仅有雾化制剂，故未予推荐,MK较ICS的证据弱，不推荐用于试验性治疗,去激发试验,适应症,轻度非持续症状，轻度发作伴哮喘样体征，此类儿童是否能在试验性治疗后好转尚不明确。推荐停止治疗观察3到6个月或观察直至症状再次出现。家长报告的停止治疗后症状加重有助于哮喘的诊断。,学龄前儿童哮喘诊断要点(2015版共识),为充分解释试验性治疗，临床医生需要确定患儿对哮喘治疗的依从性、吸入技术和父母报告的监测症状是否准确，并在合适的时间进行重新评估。,2.3 哮喘的初始管理策略(2015版共识),持续症状 症状出现8天/月，使用吸入SABA8天/月，夜间由于症状醒来1夜/月，1个月中有任何运动受限或任何由于哮喘导致的不能进行正常活动的情况。中/重度发作 需要口服糖皮质激素急救或住院哮喘教育 环境控制以及自我管理计划书ICS 有效性高于LTRA,2.2 学龄前儿童哮喘的初始管理策略(2015版共识),非药物性,对于敏感儿童而言，避免刺激（如香烟）与控制环境过敏原一样重要,2.2 学龄前儿童哮喘的初始管理策略(2015版共识),药物治疗,哮喘诊断并控制以后，每日最低有效剂量的ICS 配合按需使用SABA是首选的一线治疗,2012版共识：714天大剂量ICS试验性治疗（剂量可达正常量4倍）不适用于学龄前儿童。,2.2 学龄前儿童哮喘的药物治疗(2012版共识),基于年龄和维持控制治疗的行动计划推荐,“泼尼松/泼尼松龙1mg/kg*35天”适用于：近期有哮喘严重发作并在哮喘加重期对SABA治疗应答不佳的学龄前儿童,2.2 学龄前儿童哮喘的初始管理策略(2015版共识),除非有更多证据表明其有效性，否则以下三种常见方案不被推荐/应当避免： 1.每日LTRA（有效性不及ICS），应当作为二线选择； 2.在上呼吸道感染时逐日增加ICS的每日剂量（尚未在学龄前儿童中进行测试）； 3.没有证据表明，在出现症状时间断使用哮喘控制药物（例如孟鲁司特或低/中等剂量ICS）能够减少哮喘发作次数或降低严重程度。 症状出现时预先使用大剂量ICS可有效降低学龄前儿童中/重度病毒诱发型哮喘发作的严重度和持续时间(该治疗方案仅用于每日剂量ICS治疗无效时，且需要哮喘专科医生执行)。,药物治疗,2.2 哮喘的初始管理策略(2015版共识),对于学龄前儿童及成人，哮喘控制情况需每34个月使用相同标准进行评估。出现需要应用全身性糖皮质激素急救或住院的哮喘发作提示当前治疗方案并非最理想方案，需要立即重新评估。 一旦在重新评估前持续进行了超过三个月的充分治疗，尽管儿童暴露于不能避免的典型哮喘激发物（例如：上呼吸道感染，冷空气），应当考虑逐步降低其药物用量至最低有效剂量。 当儿童在哮喘症状多发的季节，用小剂量ICS控制良好时，可尝试停药。,2.3咨询哮喘专家(2015版共识),1.哮喘诊断不明确或怀疑存在合并症 2.反复发作（2次）的发作，需要口服糖皮质激素急救或住院或症状持续（8天/月），每日吸入中等剂量（200250g）糖皮质激素仍不能阻止上述情况发生。 3.威胁生命的事件，如送入ICU 4.需要过敏原测试以评估环境致敏原是否参与哮喘发病。 5.其他考虑（家长的焦虑，需要消除疑虑，辅助教育）,总 结,第三部分,图片,总结,1. 类似“支气管痉挛”、“气道反应性疾病”、“喘息性支气管炎”等名词不再使用。2.反复发作的学龄前喘息与哮喘高发病率有关，并可能影响远期健康。3.1-5岁儿童可诊断哮喘。4. 哮喘诊断标准包括：客观记录的气流受阻症状、体征，气流受阻的可逆性（抗哮喘治疗后症状或体征的改善），并排除其他临床可疑诊断。5. 毛细支气管炎在1岁以下儿童通常表现为喘息的第一次发作。6. 对于1-5岁儿童有反复哮喘样症状或加剧，即使因病毒感染诱发，也应考虑诊断哮喘。,总结,7.1-5岁儿童就诊时有喘息表现，既往反复出现2次哮喘样症状者，应给予吸入支气管扩张剂（或同时口服糖皮质激素），若症状改善可诊断哮喘（首选诊断方法）。8.1-5岁儿童就诊时无喘息表现，既往反复出现2次哮喘样症状者，且发作频繁 (2天/周或8 d天/月）或至少1次以上中重度哮喘样发作者， 可给予中剂量ICS（按需吸入SABA）的诊断性治疗3个月 ，若发作频率明显减少