妇产科输血

妇产科输血,妇产科临床中，输血是重要的治疗手段之一。妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血与其它疾病不同。,妊娠期血液系统的特点,血容量显著增加 ，红细胞容量高血容量、生理性贫血。白细胞增加，特别是中性粒细胞 血小板随妊娠期增加逐渐减少 血液处于高凝状态，凝血因子增加纤溶活性在妊娠后期降低 有助于分娩期出血的控制，也是易发生DIC和肺栓塞的原因。,妊娠期输血的目的,目的 扩充血容量、维持胶渗压 补充携氧能力 补充凝血因子提高免疫机能 去处和中和有害物质,妊娠期输血的不良影响,孕期输血特点,尽量避免输血。必需输血时，注意不完全抗体的检测，特别注意Rh血型。注意输血不良反应的发生，高容、高凝状态，输血避免高循环负荷和促发DIC。宫内输血注意移植物抗宿主病。,5.抗D免疫球蛋白的预防注射 原则：第一次Rh阳性细胞进入母体后，注射抗D免疫球蛋白，中和进入母体的抗原。第一次分娩Rh阳性婴儿后，72小时内再次分娩阳性婴儿后，自然流产或人工流产后羊膜腔穿刺手术后产前出血、宫外孕和妊娠高血压综合征输入Rh阳性血后,产科出血,妊娠早期出血 妊娠晚期或分娩出血 产后出血：多见全球每年约有30万产妇因产后出血死亡。美国统计产科出血占孕产妇死亡者的13%。我国统计产科出血占孕产妇死亡者的49.1%。正常分娩后出血约500ml，如产妇血红蛋白正常失血后无症状。24小时失血超过1000ml，依据临床症状补液、补血。,产科出血特点,产科出血有急性大出血、少量持续性出血和宫腔积血。多数对出血的耐受性强孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，产科大量出血易并发DIC产后出血伴有失血性休克者，宫内创面利于细菌生长，易于合并感染产后出血性休克易于抢救，若伴有DIC、感染和肾衰，需复杂处理。,休克指数,休克指数脉率/收缩压,宫外孕：休克指数0.5平均动脉压关系1.33kPa失血量5001000ml,产后出血引起休克分为四度,妇科急性失血的输液输血治疗,失血后的代偿机制和液体转移 血流重新分布：转移向心、脑 组织间液迅速向血管内转移 失血1000ml，最初120ml/h，逐渐减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h,1,2,组织间液向细胞内转移这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关。 急性失血时血容量 ，组织间液 。低血容量休克持续，子宫胎盘血流灌注量明显下降。 若不迅速补充扩容，导致严重急性肾衰竭。,3,体液的分布,正常血容量约为75ml/kg体重,林格氏乳酸钠作为复苏措施,2000ml林格乳酸钠液20min输入后的反应,胶体扩容剂的利弊,人造胶体液（代血浆） 右旋糖酐（中、低分子） 羟乙基淀粉（706、贺斯） 明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施、血订安） 尿联明胶（海脉素、血代、非克血隆）血浆（不宜作扩容剂）血浆蛋白制品（白蛋白、PPF）,未补充晶体盐前，不宜补充胶体,有些胶体COP血浆，把组织间隙的水分吸入血管内发挥扩容作用，加重组织间隙脱水。人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，有可能误认为血容量已补足。 “晶体”与“胶体”比例：2:1或3:1、4:1 晶体盐用量为失血量的34倍 在抢救1小时内输入需要量的40%（1000ml 2000ml）,产科输血指征,产妇Hb水平应维持在70g/L以上，否则应输血美国国立卫生研究院输血标准：Hb100g/L或HCT0.30，病情稳定，不易立即输血Hb应维持在什么水平，依据产妇的年龄、出血原因和程度、血液动力学变化及心肺功能而定,全血保存期间各种成分的变化,全血保存期间各种成分的变化,2,3DPG与血红蛋白释放氧的关系,全血贮存期间红细胞的变化,全血保存期间ATP、2,3DPG有不同程度的下降，ACD的pH5.0 贮存一周后2,3DPG耗尽； CPD的pH5.62可维持一周。加腺嘌呤可提高ATP的水平，但2,3DPG会轻微下降。 2,3DPG的水平直接影响红细胞在体内的携氧能力。,全血保存时间(天),mol/GmHb,全血保存期间ATP、2,3DPG的变化,2,3-DPG水平与输后恢复时间的关系,随保存期间延长2,3-DPG下降，输入患者后38小时可恢复1/2，24小时全部恢复。 新鲜全血的界定范围CPD或CPDA抗凝剂保存的血10天内，ACD5天内。 钾含量不高。,新鲜全血的概念,新鲜全血的概念以输血的目的而定 对纠正贫血，21天保存ACD、CPD血、35天保存CPDA以内的全血都可应用。 补充红细胞和血小板需输12小时内的全血，否则不新鲜。补充红细胞、白细胞6小时内。 补充红细胞和凝血因子需输24小时内的全血。 全血中除红细胞外，血小板、白细胞、凝血因子输给患者均不够治疗剂量。,输入的“全血”并不等于病人丢失的全血。,输注库存血比输注新鲜血更安全 在保证期间，血液内一些病原体不能存活或致病力降低，如梅毒螺旋体在4保存血液中72小时可灭活；疟原虫保证2周可部分灭活；全血或成分血存放时间超过10天不再传播人类T淋巴细胞病毒（HTLV） 新鲜血中有免疫活性淋巴细胞，容易导致输血移植物抗宿主病（TA-GVHD） 新鲜血中白细胞和血小板的抗原性也较库存血强，容易产生发热等输血反应,新鲜全血的不安全性,成分输血的概念,悬浮红细胞,浓缩红细胞,机采血小板,血浆,200ml全血分离的红细胞为1U150ml,1U 100ml,一个治疗量200ml3.01011,输血可提高血红蛋白的值,输血1L提高Hb值,若病人体重50kg，相当于输5U红细胞,大量输血时病理性出血的原因和纠正,大量输血指24h输入的血液超过自身血容量1倍以上。一、低体温（常见易于忽略） 低体温（35）血小板功能和凝血因 子活性出血。二、持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧、 酸中毒凝血系统激活DIC。,大量输库血或红细胞出血严重。输入1012U的红细胞应给1UFFP三、稀释性血小板下降 大量失血输入大量库血稀释性血小板。 自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 输血量1.5个自身血容量时血小板 血小板2个自身血容量凝血因子 出血。 凝血因子达到止血，需要的活性为正常浓度的30%。 FFP剂量要足，1015ml/kg。 具报道：稀释性血小板下降比稀释性凝血因子下降更为多见。,产科DIC,DIC是一组严重的出血综合征，是许多疾病发展过程中的一种病理过程。产科DIC是严重威胁产妇和胎儿生命的并发症。 妊娠期凝血因子的增加，血液处于高凝低纤溶状态，是DIC的发病基础 一旦病理性促凝物质（胎盘早剥、羊水栓塞、妊高、产科休克等）进入母体循环，启动凝血系统引发DIC。,DIC 输血治疗原则,产科DIC发病急，一般病程短，变化迅速。去除病因是治疗DIC的关键，如清除宫内容物结束妊娠。补充血容量解除血管痉挛，纠正酸中毒,预防DIC。预防缺氧，适量输新鲜红细胞。高凝期适当时期用肝素、低凝血期补充凝血因子。,DIC的实验室检查,血小板计数凝血酶原时间（PT）活化的部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶时间（TT）是确诊的一项纤维蛋白原：分娩期正常浓度为4.06.0g/L纤维蛋白原降解产物（FDP）,简单DIC试验,静脉血2 3ml，于玻璃试管中（1075mm）试管握与手中保温（体温）4分钟后慢慢倾斜试管，看是否有凝块，然后每1分钟重复一次，直到凝固正常情况凝块在4 11分钟形成，在DIC时15 20后血液仍为液体,DIC输血治疗,纤溶抑制剂的应用,妊娠期合并症的输血,妊娠期重症肝病血型不合妊娠妊娠合并贫血妊娠合并血小板减少性紫瘢妊娠合并白血病,妊娠期重症肝病输血,妊娠期急性脂肪肝： 成分输血和血浆置换疗法 新鲜冰冻血浆，补充凝血因子，白蛋白。 悬浮红细胞 新鲜全血妊娠期合并重症肝炎： 新鲜冰冻血浆、冷沉淀、白蛋白,血型不合妊娠,Rh、ABO系统的血型不合新生儿溶血病Rh系统: 治疗性血浆置换术（TPE）妊娠20周左右，抗体效价1：32，每次换血浆6001000ml，新生儿成活率80%以上。 宫内胎儿输血。,血型与妊娠,习惯性流产 主要是夫妇HLA抗原相容频率大于正常人，DR抗原相同，易引起流产。治疗：输注白细胞、单核细胞或淋巴细胞。皮内注射丈夫单核或淋巴细胞。用静注免疫球蛋白，封闭胎儿抗原，封闭巨噬细胞Fc受体，增强抑制淋巴细胞的功能。,妊娠合并贫血,妊娠合并缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血适当补充铁剂，严重贫血或分娩末期贫血，Hb60g/L。 悬浮红细胞 少白细胞红细胞 洗涤红细胞 换血疗法：采出孕妇血浆，回输红细胞，再输入与血浆量相等的献血者红细胞。,妊娠合并贫血,妊娠合并再生障碍性贫血悬浮红细胞： Hb60g/L伴有心功能代偿不全少白细胞红细胞或洗涤红细胞年轻红细胞浓缩血小板浓缩粒细胞,妊娠合并血小板减少性紫,特发性血小板抗体引起的自身免疫性血小板减少疾病（ITP） 皮质激素抑制单核巨噬细胞系统吞噬作用，减少血小板抗体产生。 静注免疫球蛋白，封闭Fc受体功能，减少抗体对血小板的吸附和单核巨噬细胞系统的吞噬和清除。 血浆置换 浓缩血小板：分娩期或剖腹产术前、术中。,妊娠合并血小板减少性紫,妊娠合并血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）：以