重症肺炎

重症肺炎的治疗,赵 力,重症肺炎的诊断标准,1993年ATS关于SCAP的诊断标准,呼吸频率 30次/minPaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 250，需要进行机械通气治疗血压 90/60 mmHg胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展50%少尿，尿量 20ml/hr或 30次/minPaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗血压 90/60mmHg并发脓毒性休克胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或并发急性肾衰需透析治疗,2007 年美国 IDSA/ATS 判定标准,2 项主要标准需要有创机械通气治疗需要使用血管紧张素的感染性休克9 项次要标准：呼吸频率 30 次 /minPaO2/FiO2 的比率 250多肺叶浸润定向障碍尿毒症（尿素氮 20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数 4000/mm3）血小板减少（血小板计数 100000/mm3）低体温（核心体温 36）低血压（收缩压 65岁居住在护理之家或养老院患有基础疾病或相关因素体征异常RR 30次/分，P 120次/分，Bp 20109/L 或 50mmHg血Cr 106 mol/L 或 BUN 7.1 mmol/LHb 90g/L 或 HCT 30%血白蛋白 7 mmol/LRespiratory Rate 30/minLow Blood Pressure, DBP 60 mmHgAge 65 or greater,肺炎常见病原菌,CAP常见的致病原,门诊治疗患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒普通病房患者肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、吸入性细菌、呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、G-杆菌、流感嗜血杆菌,HAP发生时间与病原构成,2013年CHINET耐药监测G-菌菌种分布,G-杆菌中，肠杆菌科细菌所占比例最大，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属最为多见；非发酵菌占中最多见者依次为不动杆菌属、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌。,胡付品,朱德妹,汪复等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5),2013年CHINET耐药监测G+菌菌种分布,G+菌中最多见者依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌,胡付品,朱德妹,汪复等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5),老年卒中相关性肺炎多重耐药菌分布,纪风兵,卓超.老年卒中相关性肺炎发生多重耐药菌感染的危险因素及病原学分析.中国抗生素志,2012,37(10),鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、溶血性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是老年卒中相关性肺炎常见多重耐药菌,RICU多重耐药菌分布,RICU多重耐药菌前三位分别为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌,杨慧,向平超,郭伟安等. RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析.2010,9(1),RICU检出菌前四位分别为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、真菌及鲍曼不动杆菌,RICU发病/非RICU发病病原菌中国HAP流调报告,RICU与非RICU发病HAP分离菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌最常见,经验治疗,经验治疗选择抗生素的原则,早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素参考药物的PK/PD特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量根据培养结果和临床疗效，采用敏感抗生素进行降阶梯治疗考虑抗生素的毒性以及“附加损害”药物经济学也是起始治疗考虑的重点之一,SHAP最初经验性治疗必须到位,最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足， 即使后来根据培养和药敏调整抗生素， 其病死率仍有增加的危险,易最初经验性抗菌治疗不足的病原体,金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌,重症CAP的抗菌药物治疗,推荐根据患者病情严重程度进行分级经验性治疗重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因CAP为混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗防止细菌耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始对于住院患者、推荐在急诊室立即开始治疗CAP,重症CAP的抗菌药物治疗,非ICU病房住院患者喹诺酮类-内酰胺类 + 大环内酯类药物厄他培南适用于有指征的患者多西环素可替代大环内酯类对青霉素过敏患者可使用喹诺酮根据患者既往用药历史选择,重症CAP的抗菌药物治疗,ICU住院患者-内酰胺类 + 阿奇霉素或氟喹诺酮青霉素过敏者推荐喹诺酮和氨曲南针对假单胞菌属感染使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的-内酰胺(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、或美罗培南) +环丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷类 + 阿奇霉素氨基糖苷类 + 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类对青霉素过敏患者，用氨曲南替代-内酰胺类对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺,重症CAP的抗菌药物治疗,迟发性HAP、VAP治疗选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类,重症肺炎抗生素治疗的时限,ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7-14天如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量,病原治疗,多重耐药G-杆菌感染,MDR致病菌的定义,Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,多重耐药 MDR (multi-drug resistance)对3类抗菌药物耐药广泛耐药 XDR (extensive drug resistance)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药全耐药 PDR (pan-drug resistance)对所有抗生素耐药,主要指G-杆菌,常见多重耐药G-杆菌,产ESBLs 肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌,我国多重耐药G-杆菌的流行病学,大型教学医院临床分离菌中约 70%为G-杆菌肠杆菌科分离比例约 60%，非发酵菌约 40%最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产 ESBLs 菌株总体呈增加趋势,我国多重耐药G-杆菌的流行病学,社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBLs 检出率分别为 36.0% 和 15.2%开始出现碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌并呈增加趋势2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达 5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了 8.9%鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素 E 的耐药率低于 40%,我国多重耐药G-杆菌的流行病学