卒中的急性期治疗王拥军

急性缺血性卒中的处理,首都医科大学附属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所,Physicist wins Nobel Prize for Medicine 2003,Paul C. Lauterbur,Sir Peter Mansfield,使用MRI识别半暗带,Partially recovered (MMT: 3-4/5),Not recovered (MMT:0/5),Fully recovered (Manual Muscle Test: 5/5),DTI tractography may predict outcome.,Patient 1 (outside),Patient 2(partially inside),Patient 3 (inside),卒中治疗,6-8,H,O,U,R,S,呼叫急诊服务,ER 卒中小组,激活(15 分钟),转运时的神经保护药物,脑影像,给药 治疗卒中鸡尾酒,完全康复,卒中发作,二期预防,AHA-ASA指南2003：推荐,紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时降低升高的血压（谨慎）。发病3小时内合适的病人（按照NINDS的入选标准）给予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。其他大多数病人在/=24小时给予阿司匹林。预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括： 1 早期移动。 2 皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。 3 有感染并发症给予抗生素。 4 抽搐病人给抗癫痫药物（不常规预防）。 5 内外科手段治疗颅内压升高。,AHA-ASA指南2003：不推荐,溶栓/=24小时给阿司匹林，或用阿司匹林代替rtPA。溶栓24小时内，或无影像学检查除外ICH，而是用紧急抗凝（UFH，LMWHs)。通过血液流变学途径改善血流。颈动脉内膜剥脱术（研究除外）。对脑水肿使用皮质类固醇。,AHA-ASA指南2003：待证实,对大血管闭塞（如MCA），发病6小时内病人动脉溶栓。GP IIb/IIIa拮抗剂类抗血小板治疗。神经保护治疗。其他，血管内治疗。,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP Iib/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,急诊卒中评价目的,证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血。确定是否采用溶拴治疗。识别急性内科和神经科并发症。确定血管分布和病因线索。,鉴别诊断,癫痫硬膜下血肿脑瘤意识浑浊状态晕厥中毒/代谢疾病（如低血糖）,疑似急性缺血性卒中的评价,所有病人脑CT（在大的中心可以考虑脑MRI）心电图血糖血电解质肾功能检查全血细胞计数，包括血小板计数凝血时间（PT）/国际标准化率（INR）活化部分凝血酶原时间（APTT）,选择性病人肝功能检查毒物筛查血酒精测定妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析（如果怀疑低氧血症）腰穿（如果怀疑SAH，且CT未发现血）脑电图（怀疑癫痫）,使用rtPA病人的特点,诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时，距症状初始3小时既往3个月内，无头部创伤和卒中既往3个月内，无心梗既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内，无重大手术既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺,既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHg体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围血小板计数100000mm3血糖50mg/dL（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益,影像检查：4P,脑实质,半暗带,灌注,血管,影像,多模式CT：梗死大小、损害进展 CT血管造影(CTA) 灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、损害进展、病理生理 弥散加权像(DWI) 灌注加权像(PWI) 梯度回波像(GRE)数字减影血管造影（DSA)：再通分级双功能超声经颅多普勒(TCD)：动脉血流量单光子发射计算机断层(SPECT)：残留CSF,其他实验室检查,MMP-9：斑块稳定性栓子标志,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP Iib/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,静脉溶栓（IVT）,0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10的剂量在1分钟一次性给完收住ICU或卒中单元进行监测神经系统检查评估：r-tPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到治疗后24小时若收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平若舒张压105120mmHg或收缩压180230mmHg，12分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药 q1020min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔 首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠 0.5mg/kg/min延迟给予鼻饲胃管、尿管、动脉内测压管,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,正在研究中的药物治疗,动脉溶栓(IAT）动静脉联合溶栓(IAT+IVT)静脉溶栓（IVT),IAT-Lisboa,27项研究Meta分析，使用药物有UK0.02-2106U，tPA20-60mg，r-proUK6-9mg,SK 6-250 103U共852例病人，100例对照组。闭塞部位MCA=570，VBA=176, ICA=85,Lisboa RC, et al. Stroke 2002;33:2866-2871,IAT-PROACT II,RCT 2:1，治疗组r-proUK 9mg+UFH，对照组 UFHn=180，6h，MCAo,Furlan A, et al. JAMA 1999;282:2003-2011,IAT-PROACT,RCT 2:1，治疗组r-proUK 6-12mg(n=26)，对照组 UFH(n=14),6h，MCAo,Del Zoppo GJ, et al. Stroke 1998;29:4-11,IAT+IVT:Hill,前瞻开放试验，3h，n=7rtPA 0.9mg/kg，+1.5mg，+/-机械溶栓开通6/7（85.7%)，无颅内出血。,Hill MD et al. Stroke 2002:33:279-282,回顾性研究。N=20。IAT 0.3mg/kg2h（平均20mg), IVT 0.6mg/kg (平均45mg)。再通率11/16(68.8%)，FO 13/20 (65%),SICH 5%。,Ernst R, et al. Stroke 2000;31:2552-2557,IAT+IVT:EMS Bridging Trial,RCT, n=35, 3h rtPA 溶栓,ATLANTIS/ECASS II，3-5h。10天SICH增多（7% or 1.1%, p0.001)。10天无症状ICH增多（11.4% or 4.7%，p=0.004)。10天致死性ICH增多（3% or 0.3%, p49 neuroprotective agents114 stroke trials,鸡尾酒（Cocktail)策略（多种药物联合应用）,GP IIb/IIIa拮抗剂,阿昔单抗（Abciximab）：单抗Fab片断。依替巴肽（Eptifibatide）：环八肽。替罗非班（Tirofiban）：酪氨酸衍生物。,阿昔单抗:2a增加剂量研究,发病24小时内给药，治疗组54例，安慰剂组20例。致死性ICH(5天和3个月）0%/0%。24-36小时CT证实的无症状脑实质出血(PH)治疗组7%，对照组5%。3个月无症状PH治疗组19%，对照组5%，p=0.07。非神经系统出血19%/20%。死亡率17%/15%。,The Abcicimab in Stroke Investigators. Stroke 2000;31:601-609,阿昔单抗治疗急性卒中(Abciximab in emergent strke trial, AbESTT),2b试验，多中心，发病6小时内。400例病人。安全性同2a研究。无致死性颅内出血。疗效满意。,28th International Stroke Conference,替罗非班临床试验,德国开放试验，发病9小时内。对照组接受IV UFH。未发生SICH。1周两组疗效相当。,Junghans U, et al. Neurology 2002;58:474-476,Stroke Treatment With Ancrod (STAT),500例病人，发病3小时内,Sherman DG, et al. JAMA 2000;283:2395-2403,非药物手段,颈动脉内膜剥脱术(CEA),颅内外搭桥(EC-IC)，栓子切除术,血管内治疗机械溶栓(MCA)血栓直接气囊血管成形抽吸去栓激光或多普勒辅助溶栓,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP Iib/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,治疗措施,密切监视发现进一步药物或外科治疗的指征。使用内科或外科治疗的方法改善预后。预防亚急性并发症。计划长期治疗方案,预防复发。启动康复,促进神经功能的恢复。,预防复发,寻