最新重症患者抗真菌感染课件

重症 患者抗真菌 感染 的临床决策思考ICU重症患者抗真菌感染临床决策关键步骤及时发现真菌感染 患者1尽早启动抗真菌 治疗2 积极寻找真菌 诊断 依据31. Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.2. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205-16ICU真菌 感染的 高危人群 2中性粒细胞 缺乏非 中性粒细胞缺乏 疾病种类 COPD 多器官功能衰竭 脓毒血症 治疗手段 激素治疗 既往使用广谱抗生素 中心静脉插管 腹部外科手术 机械通气 患者 状态 血流动力学不稳定ICU患者是念珠菌及曲霉菌感染的高危人群 1,2多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管曲霉感染的高危 因素 1曲霉 /念珠菌感染的高危 因素 1念珠菌感染的高危 因素 1严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住 ICU多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞减少免疫功能低下的患者 移植患者 入住 ICU 中国重症患者 IFI诊断与治疗指南(2007)ICU患者 IFI的高危 因素： ICU患者病情危重且 复杂 侵入性 监测和治疗手段的广泛 应用 应用 广谱抗菌药 物 合并 糖尿病、 COPD、肿瘤等基础 疾病 皮质 激素和免疫抑制剂在临床上的广泛 应用 器官移植广泛 开展 肿瘤 化疗 /放疗、 HIV感染等导致患者免疫功能 低下 ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和 ICU住院时间 延长中华内科杂志 2007年 11月第 46卷第 11期 960-966IFI：侵袭性真菌感染严重烧伤其他实体器官移植受者激素治疗 21天营养不良心脏外科手术免疫不全状况下的多脏器功能不全A型流感感染中性粒细胞减少(0.5mg/kg/day,使用一个月以上 (n=8),癌症化疗 (n=7),实体器官移植后免疫抑制 (n=2),异基因骨髓移植或异体造血干细胞移植 (n=1),或肿瘤坏死因子治疗 (n=3).b.出血，食物不耐受，穿孔，手术，非结石性胆囊炎或腹内高压c.包括在第一个标本阳性前 2周内置管，但诊断前移除导管 .China-SCAN：一项多中心，前瞻性，观察性的研究，在中国 67家 ICU中，分析侵袭性念珠菌感染 (ICI)的流行病学 ，微生物学和治疗情况。共计纳入 306例 ICI患者。图示为 306例 ICI患者研究入组或诊断前两周内（免疫抑制剂 3个月）的真菌感染的易感 因素分析： 导管插入、侵入性机械通气、抗生素治疗和胃肠道功能不全是主要威胁因素Guo Fengmei, et al. Invasive candidiasis in intensive care units in China: a multicentre prospective observational study,J Antimicrob Chemother 2013; 68(7):1660-1668.危险因素 n(%)免疫受损免疫抑制免疫抑制治疗 aHIV感染中性粒细胞减少胃肠道功能不全 b侵入性操作导管插入 c中心静脉尿道引流管留置导管侵入性机械通气全肠外营养外科手术腹部抗生素治疗头孢菌素碳青霉烯青霉素糖肽类喹诺酮类双药联合单药治疗17(5.6)15(4.9)2(0.7)5(1.6)181(59.2)279(91.2)253(82.7)232(75.8)111(36.3)54(17.6)236(77.3)130(42.5)117(38.2)77(25.2)241(78.8)119(38.9)94(30.7)62(20.3)52(17.0)37(12.1)156(51.0)85(27.8)ICU患者念珠菌感染死亡的危险因素l 2002.10-2010.9 巴黎地区 24家大学附属医院参加的连续真菌血症检测项目，共2,507例念珠菌感染患者，其中 48.1%来源于 ICU中念珠菌感染l 卡泊芬净暴露史是导致念珠菌感染患者高危，预后较差，提示医院处方时应该加强对棘白菌素类药物的管理IFI：侵袭性真菌感染； Adj.OR 对医院和年份校正后的优势比； 95%CI： 95%置信区间； HSCT：造血干细胞移植； BMT：骨髓移植Olivier Lortholary et al. Intensive Care Med. 2014;40:13031312成人 ICU中发生念珠菌感染死亡的危险因素重症患者 侵袭 性曲霉感染的常见危险因素 中性粒细胞减 少是发生 IPA的主要危险因素 1 粒细胞减少的持续时间 和 幅度 增加， IPA风 险随之增加； 恶 性血液肿瘤患者的 IPA发生率最高； COPD和长期激素治疗患者的 IPA风险日益受到重视 一 项在西班牙 73家 ICU、 1753名患者中进行的研究发现，两个因素与分离到曲霉显著相关： 激素治疗（ OR: 4.5, 95% CI: 1.73-11）、 COPD（ OR: 2.9, 95% CI: 1.06-8.08） 4 实体器官移植患者的 IPA风险不容忽视 肝移植和肺移植患者的 IPA发生率分别可达到 1-9%和 5-20%11.Garnacho-Montero J, et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of fungal respiratory infections in the critically ill patient, Rev Esp Quimioter. 2013;26(2):173-88; 4.Garnacho-Montero J, et al. Isolation of Aspergillus spp. from the respiratory tract in critically ill patients: risk factors, clinical presentation and outcome, Crit Care 2005;9(3):R191-9 IPA,侵袭性肺曲霉病； COPD,慢性阻塞性肺病COPD、 糖尿病患者以及吸烟酗酒人群是 ICU危重病患者肺部抽吸物曲霉菌培养阳性的占比较高的人群AspICU研究是国际多中心（ 8个国家 30个中心）、针对有曲霉定植或有 IA确诊或推断证据的 ICU患者的观察性 研究。入 组标准：在 2000年 1月 -2011年 1月研究期间符合培养和 /或直接检查和 /或任何部位来源的组织标本曲