羊水栓塞-王锋ppt课件

发生在手术室,26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP：10050mmHg，血氧饱和度下降，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,发生在待产室,35岁,经产妇，因妊娠7+月，发现胎儿畸形行羊膜腔内利凡诺尔引产术，手术顺利，术后35小时发动宫缩，宫口开3cm时自然破膜，宫缩较强，患者出现烦躁不安，口唇紫绀，予面罩吸氧后无效，5分钟后突然发生心跳呼吸骤停，经气管插管、心肺复苏后未能抢救成功。,发生在产房,36岁,经产妇，因妊娠39周临产入院，入院后产程进展顺利，宫缩较强，顺利娩出一活婴，会阴I度裂伤，软产道未见其他裂伤。产后阴道出血较多，予宫缩剂及输血治疗，但仍有反复阴道出血，不凝，测血氧97%，BP：96/56mmHg，后产妇出现焦虑、烦躁，随后迅速发生呼吸心跳骤停。,问题：,可能的疾病有哪些？为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？应该如何处理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,内 容,定义 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation)诊断 (diagnosis)处理（management)预防 (prevention),一、定义 (definition),在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。羊水栓塞是由于胎儿产物进入母体循环系统，导致促炎症反应介质系统异常激活，类似于全身炎症反应综合征。发病率：1：50001：8000孕足月分娩产妇死亡率：70%80%,二、病因 (etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、子宫下段静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂或人工破膜后：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮、过期妊娠、死胎,病 因,有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克 促凝物质 母血 DIC,病 因,一、胎膜破裂或人工破膜后 胎膜破裂 羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管 羊水栓塞,病 因,二、宫缩过强或强直性子宫收缩（包括催产 素运用不当） 羊膜腔内压力静脉压 羊水被挤入已破损的小静脉血管内 羊水栓塞羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关,病 因,三、子宫体或子宫颈有病理开放的血窦 多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维 损伤、发育不良 高龄初产妇 宫颈坚硬不易扩张 宫缩过强 胎盘早剥 羊水进入 血管、胎盘边缘血窦破裂 母体循环 前置胎盘 导致羊水 栓塞 剖宫产 子宫切口静脉血窦大量开放,易裂,影响因素和保护因素,2016年美国母胎医学协会羊水栓塞诊断和处理指南指出：羊水栓塞具有不可预见性和罕见性，所以临床诊断上有困难，也没有高危因素，所以也没有诊断上的标准化。目前认为影响因素包括年龄35岁，剖宫产、阴道手术助产、前置胎盘、子痫前期、羊水过多、宫颈裂伤等； 保护因素包括年龄20岁、产程长，所以应该对产程进行适当的控制。,影响因素和保护因素,宫缩过强是诱因吗？王谢桐教授：发动宫缩的时候，宫腔压力会大于40mm汞柱，由于这个时候宫腔有压力，子宫的血管都在闭锁着，羊水是进不去的。所以说宫缩过强，并不是把羊水挤到血管里面去的原因。那么为什么经常会见到患者发生宫缩，然后可能会伴随着羊水栓塞的发生，那么到底宫缩过强是羊水栓塞的原因，还是结果？大量的文献包括威廉姆斯产科学，包括美国的ACOG的指南里面都是这样认为：宫缩过强是羊水栓塞的结果而不是羊水栓塞的诱因。因为在羊水栓塞发生的时候，会导致儿茶酚胺的分泌升高，儿茶酚胺会导致宫缩过强，所以说宫缩过强是羊水栓塞发生的结果而不是诱因。,影响因素和保护因素,药物引产与羊水栓塞的发生是否有关联？在2016年美国母胎医学分会发布的指南里，就药物性引产和羊水栓塞之间的关系，它的文献报道是不一致的。,三、病理生理（Pathophysiology ),羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,羊水栓塞调查分析,时机 - 产时 70%。 - 产后 11%。 - 剖宫产胎儿取出后19%。可发生于宫腔内倒转病人。可发生在人工破膜后。这些患者中出现低血压100%，肺水肿/呼窘93%，心跳骤停87%，发绀83%，凝血异常83%，呼吸困难49%，抽搐48%，胎窘50.3%。,四、临床表现 (Clinical manifestation),羊水栓塞的临床表现分为经典和戏剧化：典型的临床表现包括突然出现的低氧血症和低血压，随后出现的凝血功能障碍，这些一定是都与分娩相关的；戏剧化的临床表现包括首先是焦虑、激动，犹如“末日”来临的感觉，随后迅速发生心脏骤停、无脉搏性的电活动（PEA），最后是分娩前子宫灌注量下降，导致胎心减速、变异消失、晚期心动过缓而危及胎儿生命。,四、临床表现 (Clinical manifestation),羊水栓塞的临床表现分为经典和戏剧化：典型的临床表现包括突然出现的低氧血症和低血压，随后出现的凝血功能障碍，这些一定是都与分娩相关的；戏剧化的临床表现包括首先是焦虑、激动，犹如“末日”来临的感觉，随后迅速发生心脏骤停、无脉搏性的电活动（PEA），最后是分娩前子宫灌注量下降，导致胎心减速、变异消失、晚期心动过缓而危及胎儿生命。,典型症状,发病急剧且凶险，主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍。病程分三个阶段：1、心肺功能衰竭；2、凝血功能障碍；3、多系统脏器损伤。,第一阶段,时间：产程中、分娩前后短时间内，尤其是在刚刚破膜后不久前驱症状：烦躁不安、寒战、呛咳、恶心、呕吐、气急暴发型：前驱症状后很快出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，心率快，脉速而弱、血压下降，迅速进入休克状态，有肺水肿则咳粉红色泡沫痰，少数尖叫一声血压消失迅速死亡。-占1/3，后出现凝血功能障碍。缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待产后出现流血不止、血液不凝时才发现。,第二阶段,表现为：产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，其他部位的出血。尤其是胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全身表现有宫腔积血、血不凝、休克，出血量与休克深度不符。如遇有产后出现原因不明的休克患者有出血，血不凝时，应多考虑羊水栓塞的可能性，在休克、出血的同时，常伴有少尿或无尿现象。,第三阶段,肾功能衰竭脑缺氧-脑水肿其他脏器衰竭此三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现。胎儿娩出前发病：肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病：出血、血液不凝为主要特征，很少有心肺功能衰竭。,五、诊断 (diagnosis),羊水栓塞是临床诊断，而不是实验室诊断。如果是发生在产时，或者是在产后半小时以内患者出现低血氧、低血压和凝血功能障碍等症状时，尤其是在其他的原因所不能解释的情况下，我们就应该高度怀疑它是羊水栓塞。早期诊断对临床早期治疗和降低孕产妇的死亡率至关重要。,五、诊断 (diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克、出血辅助检查： 1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检：,羊水栓塞的鉴别诊断,猝死的鉴别诊断肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脱落，也可见于脑血管内血栓形成，多见于高血压或血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头晕、肢体不灵活等先兆症状。脑血管意外见于脑梗塞及脑出血。大面积心梗有剧烈胸痛。,突发性严重缺氧的鉴别诊断,急性肺水肿： 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升急性心衰： 心脏病史，临床表现，血压无变化或上升自发性气胸： 体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，X片,与其他类型休克鉴别诊断,其他致敏原的过敏性休克：致敏原出血性休克：出血量与休克正相关 感染性休克：感染原,与其他栓塞性疾病,肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞空气栓塞：手术产时注意,与抽搐性疾病鉴别,子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧血症 癫痫抽搐：病史,羊水栓塞与各鉴别诊断间临床表现的异同,六、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 产科处理,（一）改善低氧血症,一、在新的羊水栓塞处理指南里指出：发生了这些诸如心肺衰竭的情况下，我们重点的处理目标是高效的心肺复苏，就是要有足够的氧气到达肺脏，有足够的血液到达肺脏，那就需要通过心外按摩，正压通气。 二、如果在羊水栓塞发生的时候，患者出现了心跳骤停，但麻醉师不在身边，在麻醉师赶来的过程中，我们要对患者使用气囊面罩正压通气。 不及时复苏，改善缺氧，孕产妇可在10min内死亡,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml/iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min 3.去甲肾上腺,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。,（四）防治DIC,抗凝药物：肝素的使用存在争议抗纤溶药物：-补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,（五）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,（七）产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，边救治边排空子宫（剖宫产或手术助产）难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,关于子宫收缩制剂的应用,产妇处于休克状态下肌肉松弛，子宫平滑肌对宫缩剂不敏感，无论缩宫素、前列腺素或麦角制剂的使用都会收效甚少，同时可能将子宫血窦中的羊水及其有形物质挤入母体循环而加重病情，故应结合患者具体情况及用药反应，果断地决定宫缩制剂的取舍。 -前提：尽早明确羊水栓塞诊断,国内外对羊水栓塞的救治新进展,在新指南里面，特别强调，要限制液体的进入，我们应该给患者输血、用红细胞、用凝血因子，去度过最危机的时候，后面要去处理的是凝血功能异常、产后出血的处理以及多脏器功能衰竭的处理。那么我们有很多新技术也可以用到羊水栓塞的治疗过程中。比方说我们可以使用膜肺、用主动脉球囊反搏、用体外循环，一氧化氮、环前列素吸入、血滤等等；用血栓弹力图监测凝血的过程等等。,七、预防 (prevention),警惕羊水栓塞高危因素和诱发因素（前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、人工破膜史等）早期识别轻型一过性症状（血氧下降、胸闷、低血压、血液不凝），重视迟发型羊水栓塞的临床表现宫缩间歇时人工破膜，人工破膜时避免剥