有机磷杀虫药中毒课件

有机磷杀虫药中毒AOPP,湖北民族学院附属民大医院 消化内科 谭家武,主要内容,重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的使用熟悉实验室检查,概述,有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有57万人中毒，各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大， 其死亡率平均为10%。,定义,有机磷杀虫药（OPI）进入体内抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）活性，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，严重者常死于呼吸衰竭。,毒蕈碱样中毒症状（又称M样症状）：表现为体内多种腺体分泌增加和平滑肌收缩所产生的症状和体征,如多汗，流涎，流泪，鼻溢，和肺部干湿啰音，呼吸困难。恶心呕吐，腹痛腹泻，肠鸣音亢进，尿频尿急，大小便失禁。瞳孔缩小，视力模糊，抑制血管平滑肌，血压下降。,烟碱样症状：主要表现为肌束震颤、肌力减退、肌痉挛、肌麻痹（包括呼吸肌麻痹）等。 主要由于毒物（如有机磷农药）抑制胆碱酯酶引起乙酰胆碱蓄积和毒物直接作用于毒蕈碱样受体，引起节后神经元和骨骼肌神经终极产生先兴奋、后抑制的效应。,有机磷杀虫药的特性,有机磷农药（OPI）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,乙酰胆碱是一种神经递质，能特异性的作用于各类胆碱受体，在组织内迅速被胆碱酯酶破坏 传递神经脉冲的神经递质，在胆碱乙酰化酶作用下由胆碱合成而得。主要存在于突触前的胆碱能神经末梢部位。,乙酰胆碱,产生神经传导,神经传导受阻,胆碱受体,有机磷农药,乙酰胆碱酯酶,有机磷农药的特性,OPI大都呈油状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。难溶于水（敌百虫除外） ，不易溶于多种溶剂，在酸性环境下稳定，碱性条件下易分解失效（甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱变成毒性更强的敌敌畏） 。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。,有机磷农药的分类,OPI分类目前有4种分类方法: 按药效分类 按化学结构分类 按毒性分类 按作用方式分类的。,有机磷农药的分类,按毒性分类： 由于取代基的不同各种OPI的毒性相差很大。 国内生产的OP的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）进行划分的，通常我们分为4类，这种分类对抢救有机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。,有机磷杀虫药的分类,剧毒类 LD5010mg/kg,如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、速灭鳞等。高毒类 LD5010100mg/kg,如甲基对硫磷 、 甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。中度毒类 LD501001000mg/kg,如乐果、乙硫 磷、敌百虫、除草磷、乙酰甲胺磷等。低毒类 LD5010005000mg/kg, 马拉硫磷、辛硫磷、碘硫磷等。,有机磷杀虫药中毒的常见病因,生产中度 使用中毒 生活中毒,有机磷杀虫药中毒的常见病因,生产中度 主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程中，手套破损或衣服和口罩污染； 也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏， 或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或呼吸道所致。,有机磷农药中毒的常见病因,使用中毒 是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致，配药时手沾染原液也可以引起中毒。生活中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫药而发生中毒的。,毒物的吸收和代谢,有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化。一些农药氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化成亚砜；敌百虫转化为敌敌畏。,毒物的吸收和代谢,有机磷农药排泄较快，吸收后612小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。,发病机制,OPI的毒性作用是与胆碱酯酶（ChE）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)，后者比较稳定无分解Ach的能力；引起Ach蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,胆碱能神经(cholinergic nerve)是指自末梢释放乙酰胆碱作为化学传递物质的神经纤维。其主要包括支配汗腺的分泌神经和骨骼肌的血管舒张神经、全部的交感神经和副交感神经的节前纤维、全部副交感神经的节后纤维、极少数交感神经的节后纤维、运动神经。,临床表现,一、急性中毒 胆碱能危象（acute cholinergic crisis, ACC） ；与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态密切相关。口服中毒：10分钟至2小时发病；吸入中毒：30分钟发病；经皮肤吸收中毒：26小时发病。,胆碱能危象,各种生理、病理或药物因素,导致乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒蕈碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。,毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为：平滑肌痉挛： 瞳孔缩小、 腹痛 、腹泻。括约肌松弛：大小便失禁。腺体分泌增加：大汗，流泪、流涎。气道分泌物增加：咳嗽、气促、呼吸困难、干湿性罗音、严重患者出现肺水肿。,临床表现,心肌：为心所特有，构成心壁的主要部位， 不随意肌，横纹肌。 平滑肌： 分布于内脏中空性器官和血管壁，(在于消化系统，血管，膀胱，呼吸道和女性的子宫中)，不随意肌。 骨骼肌：分布于头颈躯干和四肢，受躯干神经支配，直接受人的意志控制的随意肌。也称横纹肌,副交感神经,内脏神经系统分布于内脏，心血管和腺体部分，包含感觉和运动两种纤维成分。其运动神经包括交感和副交感，其主要功能是调节内脏心血管的运动以及腺体的分泌，称自主神经系，也称植物神经。交感、副交感神经对同一器官的作用相互拮抗和统一的。,副交感神经系统可保持身体在安静状态下的生理平衡，其作用有三个方面：增进胃肠的活动，消化腺的分泌，促进大小便的排出，保持身体的能量。瞳孔缩小以减少刺激，促进肝糖原的生成，以储蓄能源。心跳减慢，血压降低，支气管缩小，以节省不必要的消耗。, 烟碱样表现又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,临床表现, 中枢神经系统症状 中枢系统受乙酰胆碱 刺激后有头晕、头痛、 疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏 迷，呼吸、循环衰竭。,临床表现,临床表现,共济失调是(ataxia)指肌力正常的情况下运动的协调障碍 。4.局部损害：过敏性皮炎、皮肤水泡、剥脱性皮炎，污染眼部时出现结膜充血和瞳孔缩小。,二、迟发性多发神经病(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急性中毒和中度OPI中毒患者在中毒症状消失后2-3周可发生迟发性多神经损病，出现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。机制：抑制神经靶酯酶,临床表现,三、中间型综合征 （ intermediate syndrome,IMS） 多发生在重度OPI后2496小时及复能药用量不足的患者，胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和。迟发性多发神经病发生前突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。 机制：与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经- 肌肉接头处突触后的功能有关。,临床表现,临床表现,先兆期：患者发病前2-3h常出现双瞳孔散大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似阿托品化反应；前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、饮水呛咳；,临床表现,IMS表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在5-10分钟内呼吸停止。在医疗条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。少数发生在7天。,临床表现,四、反跳 AOPIP患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPIP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。常见毒物：乐果、马拉硫磷,临床表现,反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化乐果、对硫磷等， 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早， 毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放， 治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。 机体本身和应激功能下降。 短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。,实验室检查,全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%，急性有机磷农药中毒时。轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：胆碱酯酶活力值50%-30%，重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。,胆碱酯酶正常值,胆碱酯酶是一类糖蛋白，以多种同功酶形式存在于体内。正常范围：有两种检查方法比色法：130310U/L；酶法：儿童和成人男性、女性（40岁以上）5410 32000U/L； 女性（1639岁）430011500U/L。,实验室检查,尿中OPI代谢物测定对硫磷、甲基对硫磷对硝基酚；敌百虫三氯乙醇。,诊断,OPI暴露史：急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜味 。OPI中毒相关症状及体征：瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表现，一般即可诊断。全血胆碱酯酶活力降低。血、胃内容物OPI代谢物检测。,诊断,鉴别诊断中暑、急性胃肠炎、脑炎等；拟除虫菊酯类中毒：皮肤红色丘疹或大疱样损害，胆碱酯酶活力正常，甲脒类中毒：发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。,诊断,急性中毒分级：轻度中毒 以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%。中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%-30%。重度中毒 除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。,治疗,（一）迅速清除毒物1.撤离中毒现场；2.彻底清除未被机体吸收入血的毒物： 脱衣、净身。,3. 洗胃 口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷患者也应洗胃。直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达1020L或更多。 一般胃管洗胃,头24h应反复持续,以后改为间断洗胃,洗胃过程中注意变换体位,按摩胃区,避免出现洗胃盲区。,治疗,治疗,用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至洗清为止。然后再用硫酸钠2040g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。这种方法适用于多种中毒。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时可先用药后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状。,（二）紧急复苏 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，机械通气。肺水肿应用阿托品，禁用氨茶碱和吗啡。心脏停搏，体外心脏按压复苏。,治疗,（三）解毒药 应用原则： 早期、足量、联合、重复用药。 1、胆碱酯酶复能药 2、胆碱受体拮抗药,胆碱酯酶复能药的应用,常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。效果好：对内吸磷、对硫磷（1605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效可疑:乐果和马拉硫磷中毒双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用。,胆碱酯酶复能药的应用,目前国内推荐使用:氯解磷定，因其使用简单、安全高效（是解磷定的1.5倍），应作为复能剂的首选. 氯解磷定有效浓度为4毫克/升，肌注1-2分钟后开始显效，半衰期为1.0-1.5小时， 用法:静脉注射和肌注.(静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度)。成人日总量不宜超过12克。,OPI中毒患者用药,胆碱受体拮抗药,M胆碱受体拮抗药：阿托品、山莨菪碱。N胆碱受体拮抗药：东莨菪碱、苯那辛、盐酸戊乙奎醚等。,抗胆碱药阿托品的应用,急则治其标，缓则治其本；对“症”治疗对“病”治疗：特异性治疗 “标本兼治”为最佳；, 阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中毒症状消失，是治“标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以是治“标”药。急救时，要“标、本”兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置。,抗胆碱药阿托品的应用,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品的适用原则：“早期、适量、迅速达到阿托品化”,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快（90100次/分).越早达阿托品化越好，最好在2小时之内。 阿托品中毒：如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品。,抗胆碱药阿托品的应用,表2 阿托品治疗有机磷农药中毒的用量,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品应用的问题 既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果。 阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。 儿童对阿托