重症病人的评估.住院医师规培

重症病人的评估,5岁女童，误服毒鼠强1小时急诊，患儿意识不清伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。,MODS产生的历史背景,一战:战伤急性失血休克死亡二战:战伤急性失血输血休克死亡50s朝鲜战争:战伤急性失血输血休克复苏后少尿急性肾衰死亡60s越战:大量输入晶体液 休克战伤急性失血 透析 病情稳定1-2d输血 急性肾衰ARDS(急性呼吸窘迫综合征)呼吸机应应用病人存活延长肺外器官相继损伤衰竭死亡,ICU医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，主要研究内容如下：,重症医学的研究内容,(1)复苏；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、严重心律失常；(5)急性肾功能不全；(6)中枢神经系统功能障碍；(7)严重肝功能障碍；(8)胃肠功能障碍与消化道大出血；,(9)急性凝血功能障碍；(10)严重内分泌与代谢紊乱；(11)水电解质与酸碱平衡紊乱；(12)肠内与肠外营养支持；(13)镇静与镇痛；(14)严重感染；(15)多器官功能障碍综合征；(16)免疫功能紊乱。,重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者经过及时有效的治疗有恢复的可能不包括:临终病人消耗性疾病晚期病人,重症患者的定义,第一部分：发现重症病人,传统的诊治流程,8,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,救命才是王道,评估,评估,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正发现危及生命情况，即使病因不清楚也要给予生命支持，为下一步检查治疗争取时间,休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,重视休克的早期诊断和及时处理,1.病因分类 心源性休克 脓毒性休克 低血容量性休克 过敏性休克 神经源性休克2.始动环节分类 低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克3.血流动力学分类 低排高阻型（低动力型休克 “冷休克”） 高排低阻型（高动力型休克 “温休克”）4.病理生理分类 低血容量性 阻塞性 分布性 心源性休克,休克分类,为什么关注脓毒症？,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,脓毒症的发生率,脓毒症的死亡情况,AIDS*,SevereSepsis,AMI,Breast Cancer,18,38,73,220,300,221000,219000,41200,13426,Breast Cancer,脓毒症与其他严重病症的比较,Sepsis 1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染+SIRS2 ）,1,建立朝代（Sepsis1.0）,脓毒症诊断的新标准： 一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数,改朝换代（Sepsis2.0）,Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高,新的时代（Sepsis3.0）,工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高2分表示,脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值2mmol/L）,新的时代（Sepsis3.0）,脓毒症,脓毒症休克,循环功能衰竭细胞代谢异常,呼吸功能障碍,呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于50mmHg分类：型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）,患者行有创正压通气的适应证,中华医学会重症医学分会机械通气指南2006,RIFLE分级,2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,！ ！ ！呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化 最重要的、独立的，危险指标,重视血气分析,狭义的血气分析，是指测定血液中溶解的氧气和二氧化碳含量（血氧分压，血二氧化碳分压），并用以判断病患对氧气的摄取和二氧化碳排出的机能是否正常在此基础上，随着技术的进步，血气分析仪逐步整合了其他与病患内环境关系密切的血液参数，例如血液酸碱度，各种电解质浓度，各种血红蛋白含量，以及多种生化代谢物在血液中的浓度等。通过这些直测参数，以及多个由此计算而来的间接参数，临床医生可以把握患者的通气、换气、氧气运输、组织氧耗、酸碱平衡、电解质平衡、以及重要脏器（如肾）的机能等情况是否存在异常,！ ！ ！代谢性酸中毒,是反映危及生命状态的最重要指标。血乳酸！-组织灌注指标,引起重症的常见疾病,循环系统：急性冠脉综合症、严重心律失常、高血压危象、大动脉夹层、心包积液及急性心包填塞、呼吸系统：重症肺炎、支气管哮喘 、肺栓塞、气胸和气压伤、大咯血、窒息神经系统：脑血管意外、脑炎、癫痫持续状态、重症肌无力危象、格林巴利综合征消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染,引起重症的常见疾病,严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植腹腔间隔室综合征妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）,任何一种疾病或并发症，如果没有得到及时，有效的治疗最终都有可能引起重症,没有突然变化的病情只有病情变化突然被发现,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,30,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay,31,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay,32,急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立APACHE，1985年提出APACHE II，1991年提出APACHE III，至2005年推出APACHE 。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,APACHE,APACHE,Glasgow昏迷评分(GCS),APACHEII系统的作用,预测病人群体死亡率对危重病人所需监测水平的评估指导资源的合理投向评价ICU医疗质量的优劣作为全世界最为通用的参照标准，为临床医生进行随机化临床科研提供了一个客观的病情评估,SOFA评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment）,1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,新的时代（Sepsis3.0）,SOFA评分2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%在患者独立基础风险水平（由年龄、性别、种族/族裔、合并症的评分决定）的基础上，死亡风险增加2-25倍。,快速SOF