艾滋病抗病毒治疗时机PPT课件

2018/6/22,1,艾滋病抗病毒治疗时机、方案、疗效判定和方案更改,2018/6/22,2,HIV感染分期,WHO临床I期：无症状期WHO临床2期：轻度疾病期WHO临床3期：中度疾病期WHO临床4期：严重疾病期,2018/6/22,3,WHO的临床分期,WHO临床期：无症状期无症状持续的全身浅表淋巴结肿大WHO临床期：轻度疾病期无原因中度体重下降（体重下降10%）反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎）带状疱疹口角炎反复性口腔溃疡脂溢性皮炎瘙痒性丘疹样皮炎（PPE）真菌性甲炎,2018/6/22,4,WHO临床期：中度疾病期,WHO临床期：中度疾病期无原因重度体重下降（体重下降10%） 无原因超过1个月的慢性腹泻无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过1个月）持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病口腔毛状白斑严重的细菌性感染（肺炎，脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑膜炎）肺结核急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎无原因的贫血（80g/L）、中性粒细胞减少（0.5109/L）或血小板减少（50109/L）,2018/6/22,5,WHO临床期：严重疾病期（艾滋病）,HIV消耗综合征肺孢子菌肺炎反复严重的细菌性肺炎慢性单纯疱疹感染（超过1个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染）食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）肺外结核卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染）弓形虫脑病HIV脑病肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）播散性非结核分枝杆菌感染进展性多灶性脑白质病慢性隐球菌病慢性等孢子虫病播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病）复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤）侵袭性宫颈癌非典型播散性利什曼原虫病有症状的HIV相关性神经炎或者心肌炎,2018/6/22,6,入选标准之病人适宜性,2018/6/22,7,依从性,7,Courtesy of Paterson，6th CROI,依从性%,依从性与抗病毒治疗的关系,病毒学成的病人%,如依从性50%不会成功!,2018/6/22,8,艾滋病抗病毒治疗时机,临床标准 实验室标准 处理意见急性感染期 任何CD4水平 治疗WHO分期3、4期 任何CD4水平 治疗WHO分期任何分期 CD4500个/ul 治疗，须保证依从性， CD4350个/ul 优先WHO分期任何分期 任何CD4水平 活动结核、乙肝、HIV相关 肾病、妊娠、配偶或固定性 伴单阳（治疗意愿，依从性）,2018/6/22,9,艾滋病抗病毒治疗时机,年龄 处理意见 1 全部治疗 1-5 全部治疗（2岁或 WHO分分 期3、4期或CD4750个/ul或 CD425% 优先） 5- WHO分期3、4期或CD4500个/ul全部 治疗（ CD4350个/ul优先）,2018/6/22,10,急性感染期,HIV进入人体内与CD4细胞融合。在2天后到达局部淋巴结，在5天内进入血液循环，在周围血中查到HIV病毒，其结果是导致HIV全身播散。,2018/6/22,11,急性感染期临床表现,感染后80-90%出现临床症状（报道数据不一）潜伏期：2-4周。症状：通常出现在血清阳转之前 发热（96%）且是自限的，经常持续1-3 周。一般是由细胞因子产生的免疫系统的高应答有关。 淋巴结肿大（74%） 咽炎（70%） 皮疹（70%）,2018/6/22,12,急性感染期临床表现,口腔、食道溃疡（70%）关节和肌肉痛（54%）腹泻（32%）头痛（32%）恶心呕吐（27%）肝脾肿大（14%）鹅口疮（12%）神经系统表现：脑炎（8%）、末梢神经炎（8%）,2018/6/22,13,急性感染期实验室检查特点,1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少数3-6个月。CD4在正常范围，CD4/CD8.淋巴细胞，CD8，CSF:WBC，蛋白2、P24抗原阳性：可出现在抗HIV阳性前2-3个月，阳性率75%，和HIVRNA（2-3%假阳性），2W2M 3、CD4减少，很快回升。但是不能回到基线水平。主要是因为HIV在细胞内大量繁殖，导致细胞破坏或转移到淋巴组织中有关。CD8往往增加，从而导致比值下降。,2018/6/22,14,抗病毒药物种类,2018/6/22,15,我国免费抗病毒治疗药物,2018/6/22,16,抗病毒治疗方案,2018/6/22,17,抗病毒治疗方案,抗病毒治疗为至少三种抗病毒药物联合，主要方案为2NRTIs + NNRTI /PIs，此外特殊情况下还可使用3NRTIs抗病毒药物的作用机制为：NRTIs抑制反转录酶酶的活性NNRTIs与反转录酶捆绑，抑制其功能PIs抑制蛋白酶的活性,2018/6/22,18,抗病毒治疗监测,2018/6/22,19,一线治疗方案,19,一线治疗方案,19,19,抗病毒治疗疗效评估,CD4淋巴细胞计数/mm3,增加了150,基线,开始治疗,1年,开始治疗,30天,6个月,增加了25-50,Copy/ml病毒载量,下降了0.5-1.0 log10,检测不到(50或400),基线,基线体重,成功,增加,减轻 (正常饮食摄入),2018/6/22,20,HIV感染的自然史,Pantaleo et al, NEJM, 1993,Weeks,CD4 T Cells/mm3,Plasma Viremia Titer,0,3,6,2,11,1,10,9,12,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,1100,1100,Years,3,4,5,6,7,8,9,0,1:2,1:4,1:8,1:16,1:32,1:64,1:128,1:256,1:512,Primary Infection,Possible acute HIV syndrome Wide dissemination of virusSeeding of lymphoid organs,Clinical Latency,Constitutional symptoms,Opportunistic disease,Death,2018/6/22,21,HIV感染的自然史,2018/6/22,22,HIV感染分类的补充,一级：CD4500/ul CD4 29% 二级：200/ulCD4499/ul 14% CD4 28% 三级：CD4200/ul CD414%,2018/6/22,23,疗效判定,2018/6/22,24,病毒学失败,2018/6/22,25,病毒学失败类型,2018/6/22,26,免疫学失败,2018/6/22,27,临床失败,2018/6/22,28,治疗失败的原因,2018/6/22,29,治疗失败更换方案入选标准,治疗失败和二线药物,29,29,2018/6/22,30,治疗失败和二线药物,30,国家免费二线治疗方案,30,2018/6/22,31,更换治疗方案考虑因素,治疗失败和二线药物,31,31,2018/6/22,32,不依从导致更换治疗方案,治疗失败和二线药物,32,不依从导致治疗失败,更换抗病毒治疗方案,必须先解决依从性问题,2018/6/22,33,治疗失败和