肺炎

第六节 肺炎,2,大 纲,3,一、概述,肺炎定义：肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病因与发病机制 决定是否发生肺炎的是：病原体和宿主两个因素,4,【分类】,5,1.按解剖分类,大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶小叶性肺炎 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡间质性肺炎 累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，病变仅在肺间质,6,大叶性肺炎,以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影,右中叶肺炎正侧位片,7,小叶性肺炎,多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,治疗后,治疗前,右下肺支气管肺炎,8,间质性肺炎,多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,9,2.按病因学分类,细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）物理、化学及过敏性肺炎,10,3.按环境分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）HAP 是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎。,11,【临床表现】,症状 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛，呼吸困难，窘迫，发绀。 体征 肺部叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音，闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。,12,【诊断与鉴别诊断】,诊断程序包括,13,1.确定肺炎诊断,首先，区别肺炎与上、下呼吸道感染其次，区别肺炎与其他类似肺炎的疾病 肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润,14,2.评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度,美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年制定了重症肺炎标准,15,重症肺炎标准,主要标准需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20mg/dl)；白细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。,16,3.确定病原体,痰经纤维支气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血和胸腔积液培养,17,【治疗】,抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物4872小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素,18,二、肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌电镜图片,19,由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，是最常见的社区获得性肺炎。,肺炎链球菌显微镜图片,20,【病因和发病机制】,受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染引发。,易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。,21,病理改变,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,22,【临床表现】,症状 起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，胸痛，痰少，可带血或呈铁锈色。体征 急性病容，呼吸急促，鼻翼煽动，发绀。早期肺部体征无明显异常，肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。并发症 严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克。,23,【辅助检查】,1.实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体,2.X线检查 早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。,24,【诊断与鉴别诊断】,诊断：病史症状体征：寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变体征X线检查病原菌检测：是确诊本病的主要依据 鉴别诊断 参阅本节概述内容,25,【治疗】,1 .抗菌药物治疗 2.支持疗法和对症治疗 3.并发症的处理,26,【治疗】,1.抗菌药物治疗 首选青霉素G； 对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物； 多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。,27,【治疗】,2.支持疗法和对症治疗 支持疗法：患者应卧床休息，补充营养。 对症治疗：剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药；高热者给予物理降温；鼓励饮水每日12L ；中等或重症患者(PaO260mmHg 或有发绀) 应给氧。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用镇静药。 密切监测病情变化，防止休克。,28,【治疗】,3.并发症的处理 感染性休克治疗原则 补充血容量，血管活性药物的应用，控制感染，应用糖皮质激素，纠正水、电解质和酸碱紊乱，处理心衰 其他并发症如胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等给予相应治疗,29,三、葡萄球菌肺炎,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。若治疗不及时或不当，病死率较高。,医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%25%。,30,【病因和发病机制】,葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。皮肤感染灶中的葡萄球菌可形成单个或多发性肺脓肿（血流感染）。,31,【临床表现】,症状 起病多急骤，寒战、高热，体温多高达3940，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。体征 早期可无体征，后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。并发症 肺脓肿、肺气囊肿和脓胸并发症高。,32,【辅助检查】,血象检查外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒。细菌培养与药敏试验血、痰、胸腔积液标本进行涂片和培养，最好在使用抗生素前采集，以明确诊断。胸部X线以多发性和易变性为特征，多发性指病变呈大片絮状、浓淡不均的阴影，可发展至肺段或肺叶实变或空洞，易变性则表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。,33,【诊断】,根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可作出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。,34,【治疗】,选用敏感的抗菌药物。首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等。青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、氯林可霉素等。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等。对气胸或脓气胸应尽早引流治疗。,35,四、其他病原体肺炎,其他病原体所致肺炎根据病因分：,革兰氏阴性杆菌肺炎非典型病原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体性肺炎理化因素所致肺炎,36,【病因】,37,【发病机制】,免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。入侵方式主要为口咽部定植菌误吸和带菌气溶胶吸入。,38,【临床表现】,39,【辅助检查】,1.血液检查 外周血白细胞计数及分类检查2 .病原学检查 痰涂片、培养及药敏试验、血液及胸腔积液培养等 3 .免疫学检查 血清冷凝集试验、免疫荧光和酶联免疫吸附试验检测,40,【诊断与鉴别诊断】,根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别,41,【治疗要点】,1.抗感染治疗肺炎治疗的主要环节是抗感染治疗，选择敏感的抗菌药物。2.抗休克 发生感染性休克时，应通过补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药和糖皮质激素等措施进行抗休克治疗。3.对症支持治疗 包括卧床休息、补充足够的蛋白质、热量和维生素，鼓励多饮水，清除呼吸道分泌物、保持气道通畅，维持呼吸功能、纠正缺氧，维持水、电解质平衡等。,42,五、肺炎的护理,43,【主要护理诊断/问题】,1.体温过高 与肺部感染有关。2.清理呼吸道无效 与胸痛、气管、支气管分泌物增多、黏稠及疲乏有关。3.气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸膜受损，气体弥散障碍有关。,44,【护理措施】,1. 病情观察 （1）生命体征观测（2）观察痰液（3）观察胸痛情况（4）观察休克征象（5）观察辅助检查情况,45,【护理措施】,2. 起居护理 （1）环境：提供整洁舒适、安静的休息环境，经常开窗通风，保持室内空气新鲜洁净，温、湿度适宜，温度保持在1822，湿度在50%70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。,（2）休息：发热患者应卧床休息。患者出现呼吸困 难、紫绀及感染性休克时应绝对休息。,46,【护理措施】,3. 饮食护理 给予高热量、优质高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，以补充机体消耗，促进病灶修复。鼓励患者多饮水，12L/d，补充高热消耗的水份，利于痰液的排出。,47,【护理措施】,4.用药护理 用药前：详细询问过敏史，有药物过敏的患者在病历中、病床卡上作好显著标记。严格按医嘱准确使用抗生素，注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间。用药中：严密观察不良反应和疗效。用药后：药物治疗4872小时后对病情进行评价,48,【护理措施】,5.对症护理 （1）高热：卧床休息，寒战时注意保暖。可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，以逐渐降温为宜。应用阿司匹林或其他解热药，防大汗、脱水。患者出汗量多时，及时擦干汗液，更换衣服，作好皮肤护理。（2）咳嗽、咳痰：指导患者有效咳嗽的方法，定时翻身、叩背以促进排痰，保持呼吸道通畅。痰液黏稠不易咳出时，采取雾化吸入，每日2次，每次1020分钟为宜。（3）胸痛：详见本章第一节。 （4）呼吸困难：注意观察呼吸型态、甲床肤色、动脉血气分析结果。给予氧气吸入 。病情危重的患者，应准备气管插管和呼吸机辅助通气。（5）休克：一旦发现患者出现感染性休克表现，立即通知医生，备好急救物品配合抢救。密切监测患者的神志、皮肤颜色及温度、生命体征、尿量、血细胞容积等变化。,49,【护理措施】,6.心理护理 向患者及家属介绍疾病有关知识，关心和帮助患者，耐心倾听患者诉说，掌握其心理变化，帮助患者消除焦虑、烦躁等不良情绪，使其心情愉快地配合治疗和护理。,50,【其他相关护理诊断】,1.疼痛 胸痛,与肺部炎症累及壁层胸膜有关。2.潜在并发症 感染性休克、肺不张、肺脓肿。,51,【健康教育】,1.预防疾病 2.饮食调理3.适当锻炼4.自我监测,52,【结语】,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。临床表现为发热、咳嗽、咳脓痰或痰中带血，胸痛，呼吸困难等。抗感染是肺炎治疗的最主要措施。护