合理应用抗菌药物

合理应用 抗菌药物,定远县中医院 高传发,Contents,名词解释,“抗生素” 这一名词原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的“微生物产物”。以后用化学方法合成的仿制品(如氯霉素),具抗肿瘤(如丝裂霉素)、抗寄生虫(如伊维菌素)等作用的“微生物产物”,以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。,名词解释,“抗菌药” 除抗生素以外,还包括具抗菌作用而非微生物产物的全合成药物,如磺胺药、异烟肼、吡咯类、硝基咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。因此抗菌药包含的范围显然较抗生素为广。,不合理用药现象严重,抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14 。,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,2010年度全国细菌耐药监测情况,2010年，全国参加细菌耐药监测的医院129家，共收集273808株细菌，其中革兰阳性菌83195株（占30.38%)、革兰阴性菌190613株(占69.62%)。在全部标本中，10.49%标本来自门急诊患者，89.51%来自于住院患者（其中9.87%为重症监护病房患者）。,2010年度全国细菌耐药监测情况,在革兰阳性菌中，分离量居前3位者分别为葡萄球菌、肠球菌和链球菌属细菌；在革兰阴性菌中，分离量居前3位的分别为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。 监测数据显示，三级医院整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重耐药特点（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌等），对多数抗菌药物耐药率超过40%，铜绿假单胞菌对多数抗菌药物耐药率超过20%。,世卫组织的简报称，如果抗生素的适当使用不能成为常态，将会产生可怕的后果：不断出现“超级细菌”和无法治疗的感染。2010年，名为新德里金属内酰胺酶-1超级细菌即给人类敲响警钟。这种细菌含有一种罕见酶，能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。这种细菌的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。因此，世界为之震惊。,有数据显示，我国抗生素使用率、使用强度均高得惊人。68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物。另外，抗生素使用存在贪新求贵的现象。喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位。,2011.1我院住院病人抗菌药物使用率为85%，其中妇产科89%，内1科67%，内2科54%，骨伤科95%，外1科95%，外2科96%，门诊各小科室住院病人100%。,在我国，医生的处方确实是导致抗生素滥用的重要原因，以药养医的体制更加速了这种趋势。很多患者到医院就医，一次轻感冒就得使用上百元的抗生素，而事实上，感冒大多由病毒引起，使用抗生素根本于事无补。患者为什么会倾向用高价药？抗生素越贵越好的观念是谁传递给患者的？,当前，我国抗菌药物临床应用存在诸多问题，如临床应用抗菌药物品种多，抗菌药物使用率和使用强度高、用量大，用药结构不合理，不同地区间存在较大差异，细菌耐药形势面临严峻挑战。造成这些问题的原因，既有以药养医的机制问题、合理用药的管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识的问题。,滥用误区,抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理,滥用误区,发热 抗菌药院内感染耐药菌感染严重感染耐药菌感染重锤猛击超广谱组合,抗感染疗法的基本思路,感染定位 感染定性 (确定致病菌) 经验治疗 (针对病原用药) 个体化疗法,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用的基本原则,患者的感染原经确定后,医师要根据药物的抗菌谱、药代动力学特点、适应证、不良反应等结合药源、价格因素,给患者选用抗菌药物。,开始用药前医师先采用相关标本分离病原菌,并进行药敏试验。危重感染患者在标本送验后立即接受经验治疗。,抗菌药物临床应用的基本原则,医师还须按照患者(如新生儿、老年、妊娠妇女、哺乳妇女、肝、肾功能减退者等)的生理、病理状态合理用药。对于抗菌药的预防用药、局部用药、联合用药情况,医师要严加控制,如果患者出现病毒性上呼吸道感染、发热原因未查明等情况,应禁用抗菌药。,抗菌药物临床应用指导原则,第二十三条：加强抗菌药物临床应用的管理，医院抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。二十四条：根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选药。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，三级医院要达到60%以上，二级医院要达到50%以上。,抗菌药物的投药法,医师应根据病原菌种类、感染部位、感染严重程度、患者机体情况等制订给药方案,包括抗菌药的品种选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程等。,品种选择,医师根据病原菌种类及细菌药敏结果(或当地细菌耐药性监测结果),结合感染病情选用抗菌药,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓腔脑脊液 见下表,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑（0.8/d） 多粘 INH 噻肟 两性B 曲康唑 利福平 呋新 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,剂量,医师须按各种抗菌药的常用治疗剂量范围用药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药不易到达部位(如中枢神经系统)的感染,剂量宜较大(用最大治疗剂量);治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可用较小剂量(用最小治疗剂量)。,给药间隔时间,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 医师在给患者使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药时,给药间隔时间可以较长,每日给药次数可较少(1次/日，重症感染除外)。而对于内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药而言,给药间隔时间宜较短,需一日多次给药。,给药途径,口服给药,肌注给药,静脉给药,局部给药,给药途径,口服给药: 轻、中度感染患者,应采用口服吸收完全、生物利用度高(60%90%)的药物,常用药如多西环素、米诺环素、氯霉素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星等。,给药途径,肌注给药: 肌注给药适用于中等感染患者。医师在临床实践中应注意某些药物局部刺激性较强,并可在局部形成硬结影响药物吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B等均不宜肌注。,给药途径,静脉推注或滴注: 严重感染、全身感染者初始治疗应静脉给药，以保证药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,给药途径,局部给药（应尽量避免）1、雾化吸入2、灌肠3、外用4、鞘内注射 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。,雾化吸入,主要用于治疗重症病人合并革兰阴性菌感染的医院获得性肺炎。需要注意的是覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液，pH值为中性。吸入抗生素的渗透压过高或pH值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。硫酸妥布霉素和头孢他啶的pH值适于吸入给药，吸入的抗生素应溶于生理盐水中，浓度为100 mg/ml。,疗程,急性感染患者在接受抗菌药治疗时,通常宜用至体温正常、症状消退后34天;感染性心内膜炎患者须用杀菌剂治疗46周或更长;伤寒患者在热退后继续用药710天;布鲁菌病患者需要治疗6周以上,有的患者须用多个疗程;溶血性链球菌性咽炎或扁桃体炎患者用青霉素治疗,疗程不宜少于10天,以防止或减少风湿热发生;,疗程,流脑、流感杆菌脑膜炎患者的疗程为1周;李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎患者的疗程为23周;肺炎链球菌肺炎患者用药至热退后35天;革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎患者的疗程为34周;军团菌、支原体、衣原体肺炎患者的疗程为23周;,疗程,急性前列腺炎患者的疗程为10天,慢性感染者治疗13个月。单纯性膀胱炎患者的疗程为35天;急性肾盂肾炎患者的疗程为2周,反复发作上尿路感染者可延长至46周;,抗菌药物临床应用的基本原则,强调个体化给药 1.特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇2.特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷,老人抗菌药药理,1.肾功能减退，半减期长，血浓度高2.肝解毒功能降低3.组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌3.水量减少，药物在脂肪中浓度高4.白蛋白减少，游离药物多,老人感染特点,1.易发生细菌感染2.常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症3.常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌治疗,1.宜用杀菌剂2.避免肾毒性药物3.有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)4.不良反应多，且不易发现5.肝肾清除减退、剂量低、分次6.注意全身状态，心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,1.药物酶系不成熟，血浓度偏高2.肾发育不全，药物排泄减少3.胞外溶液量大，药物消除慢4.药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,1.剂量宜低2.避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮3.避免肌注,孕妇抗菌药药理,1.血容积大，肾血流量大，分布容积大2.剂量宜增，对药物毒性敏感3.药物通过胎盘，影响胎儿,常用抗菌药对妊娠影响的分类,类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦 类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、 （去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定 类氨基糖苷类、多西环素、四环素类,妊娠期抗菌药物的选用,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,乳妇抗菌治疗,1.授乳影响婴儿：磺胺、异菸肼、四环素、喹诺酮、红霉素、甲硝唑2.安全：-内酰胺类,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,按原治疗量或略减量可选用 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 剂量需中等度减少者 可选用青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算),内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121,减 量 法,1.轻度肾功能损伤2/31/22.中度1/21/53.重度1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),肾功能减退,内生肌酐清除率,男 ,140 年龄血肌酐,标准体重(kg)72,免疫缺陷者感染的常见病原,疾病 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤 G+：葡化疗、胶原病 真菌器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等） 、病毒（水痘疱疹病毒 、巨细胞病毒等）,现行经验疗法,病情 用药中性粒细胞中性粒细胞低： 500 106 苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那 病情稳定 头孢他定、亚胺培南 弥漫性肺浸润 SMZTMP 多发性实变 大环内酯 导管感染 万古 严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效 加两性B，脂质体,抗菌药物 联合应用,抗菌药物临床联合应用,两种抗菌药物联合应用后可能出现以下四种结果,可用数字表示如下: 协同作用:1+12,即两种药物联合应用后的抗菌作用优于两者之和;相加作用:1+1=2,即两种药物联合后的抗菌作用为两者之和;,抗菌药物临床联合应用,无关作用:1+1=1,即两种药物联合后的抗菌作用与其中的一种相同;拮抗作用:1+11,即两种药物联合后的抗菌作用小于其中任何一种药。 联合用药的目的是获得协同作用或相加作用,避免无关作用或拮抗作用。,抗菌素的联合应用,根据作用机制抗菌药物可分四类：A.繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等）B.静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多黏菌素类等）C.快效抑菌剂（四环素类、大环内酯类与林可霉素类等）D.慢效抑菌剂（磺胺类、环丝氨酸等）,抗菌素联合应用的效果,联合用药的条件,为使抗菌药物联合应用后在体内达到协同作用,采用的药物应具备下列条件:抗菌谱应尽可能广,这对病原菌未查明的严重感染尤为重要。联合应用的两药中,至少一种对病原菌具良好活性,另一种也不宜为病原菌对其高度耐药的药物。病原菌对两药无交叉耐药性,联合药敏试验呈协同或相加作用。两药具有相似的药代动力学特性,用药后两者的体内过程同步进行,以利于发挥协同作用。,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染;单一抗菌药物不能控制的严重感染;单一抗菌药物不能有效控制的混合感染;须长期用药,细菌可能产生耐药的感染,如结核病;联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗时抗真菌活性加强,使两性霉素B的剂量可相应减少,并使毒性反应减轻,有利于顺利完成疗程。,抗菌药物的 预防性应用,抗菌药物在内科及儿科中的 预防性应用,临床应用抗菌药常存在以下情况:用抗菌药预防所有细菌感染；给免疫缺陷患者预防性应用抗菌药；给普通感冒等病毒感染伴发热者使用抗菌药退热等。在内科和儿科中如此预防性使用抗菌药物是否合适？应该如何正确应用抗菌药？哪些患者适合预防性接受抗菌药物？,预防性用药的原则,(1) 用抗菌药预防一种或两种特定病原菌感染可能有效。 (2) 患者在一段时间内用抗菌药预防感染可能有效，长期用药预防感染常不能达到目的。 (3) 原发疾病可以治愈或缓解的患者接受预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，或免疫缺陷者，应尽量不接受或少接受预防用药。,预防性用药的原则,(4) 普通感冒、麻疹、水痘、脊髓灰质炎等病毒性疾病伴有发热的患者，各种原因的昏迷、休克、心力衰竭或应用免疫抑制剂患者，接受预防用药既缺乏用药指征，也无效果，反易导致耐药菌感染。某些细菌和病毒感染的预防用药方案，须经临床试验证实有效后，医师方可参阅有关指南实施。,预防性用药可能使下列患者获益,1.流感病毒流行时对其易感的老年人和婴幼儿；2.器官移植受者，可接受拉米夫定预防乙肝病毒感染；3.接触含HIV的血液或体液者（除外接触含HIV尿液者）；4.预防风心病儿童、罹患风湿热或链球菌咽峡炎儿童和成人患者的风湿热复发；,预防性用药可能使下列患者获益,5.流脑流行期在部队、托儿所、学校中与患者密切接触者以及家庭儿童；6.与开放结核病患者密切接触的儿童，结核菌素试验新近阳转者；7.新生儿接受抗菌药预防淋菌性结膜炎或衣原体眼炎；8.流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿或与患者有密切接触者；,预防性用药可能使下列患者获益,9.CD4200/mm3的艾滋病患者，使用抗菌药预防卡氏肺孢子虫肺炎；10.与霍乱患者密切接触者；11.与百日咳患者密切接触者（7岁）；12.可能感染B组溶血性链球菌的新生儿。,围手术期预防性应用抗生素,误区一：围手术期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。,围手术期预防性应用抗生素,误区二：所有手术进行前均须预防性应用抗生素。 正解：对于头、颈、躯干或四肢体表手术，乳房中、小手术，不置入人工材料的疝修补术或腹腔镜胆囊切除术等，通常无须预防性应用抗生素。,围手术期预防性应用抗生素,误区三：患者应于术前12日预防性应用抗生素。 正解：由于术前不存在细菌污染，因此不必在此时用药。提前用药不但无益，反而会增加不良反应或提前筛选出耐药菌株,围手术期预防性应用抗生素,误区四：患者术前已预防性应用抗生素，术中无需追加给药。正解：追加给药与否应根据手术持续时间及所用抗生素的半衰期而定，外科医师应重视术中按时追加药物，以免导致抗生素预防感染失败。,围手术期预防性应用抗生素,误区五：在择期手术结束后，患者继续应用抗生素可更有效预防感染。正解：细菌污染在术后将不再发生，若无特殊情况，无需持续应用抗生素，至少应在术后24小时内停用。,预防性应用抗生素的适应证, 无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大、中手术； 患者具有较多感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）等； 感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等； 使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等； 术前已发生污染的手术（如开放伤）。,围手术期预防性应用抗生素,围手术期预防性应用抗生素的给药时机极为关键，必须在术前给药，以保证在污染发生前，抗生素已在血清及组织中形成有效浓度，但通常不应早于术前1小时给药。,