老年多模式镇痛专家共识的解读ppt课件

老年多模式镇痛专家共识的解读,XX教授2018/6/22,目录,老年人数增长快,全世界60岁以上人口已经达到8.9亿,1 高超,等.中华老年医学杂志,2014, 33(8) : 924-926.,我国总口13.4亿，60岁及以上人口占比已经达到13.3%,老年术后镇痛需求大,老年人手术是其他年龄的4倍， 1996年一项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120的速度增长，主要是75岁以上（200）2全膝关节置换术术后早期约有60% 的患者出现严重的疼痛，30% 的患者出现中度疼痛3,2 胡彦艳,等. 2007年全国麻醉会议论文汇编,216.3 于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8.,术后镇痛不足普遍存在,4 Gan TJ,et al.Curr Med Res Opin. 2014 Jan；30(1):149-60.5Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg. 2003 Aug；97(2):534-40.6Warfield CA,et al.Anesthesiology.1995 Nov；83(5):1090-4.,目录,2.1 老年人的生理改变,1 神经系统中枢神经系统,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.8 刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,解剖和生化改变7,8,脑质量，突触的数量和神经递质浓度脑电兴奋性和代谢活性大脑神经纤维的变化脊髓内变化(颈段脊髓外形不变但体积变小)骨椎管变形,减少突触传递EEG散在性慢波降低氧和葡萄糖的消耗 神经物质的损失减少神经递质的产生胞浆蛋白合成减少降低髓磷脂糖蛋白,定性和定量的影响7,中枢神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高9患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病9,2.1 老年人的生理改变,1 神经系统周围神经系统,7 Nordquist D,et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174.8 刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,2 心血管系统,运动耐量降低；血管弹性变差(如左心室肥大和高血压)；慢性血压升高和压力感受器的敏感性降低；增加冠状动脉硬化发生率；易患心脏瓣膜病,形态学和功能性改变7,8,美国心脏协会（AHA）指南提出不稳定冠状动脉综合征(不稳定心绞痛和近期心肌梗死)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率,其他疾病影响9,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.8 刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,呼吸系统功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因9,降低一秒用力呼气容积、增加呼吸频率，增加肺部工作负荷7,老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对高碳酸血症、低氧和高二氧化碳的敏感性均下降8,9,气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在慢性阻塞性肺病病史，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大8,3 肺功能及呼吸系统7-9,给予阿片类药物的老年人，易发生肺不张、增加低氧血症和肺炎、血流比例失调和其他术后肺部问题的风险7,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.8 刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,4 肝脏功能7-9,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.8 刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,5 消化系统7,9,7 Nordquist D,et al.Pain Res Treat. 2014；2014:902174.9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱9,65岁以上的接受中大型老年患者围术期易并发应激性溃疡9NSAID易造成胃粘膜伤害，加上幽门螺旋杆菌的侵袭，老年人易患胃十二指肠溃疡7,2.1 老年人的生理改变,老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降980岁的老人肾体积可能会减少30%，体积损失以肾皮质减少最突出8,免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关,6 肾功能8,9,7 免疫功能7-9,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.8 刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.2 老年人的术后镇痛特点,药物剂量原则上应减低2550%，用药间隔应适当延长,多药同服,心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血液和脑组织容积减低、肝肾功能减退如合并血浆蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高的NSAIDs和舒芬太尼更为明显,可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测,多有合并症,常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制,10 中国麻醉学指南与专家共识M.北京:人民卫生出版社,2014.294-304.,2.2 老年人的术后镇痛特点,10 中国麻醉学指南与专家共识M.北京:人民卫生出版社,2014.294-304.,2.2 老年人的术后镇痛特点,个体化镇痛方案更精确和监测更严密,老年是NSAIDs的危险因素,静注时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注意在达到理想镇痛效果同时，尽可能减低副作用老年患者使用阿片类药物更易于发生呼吸抑制,即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减低剂量,10 中国麻醉学指南与专家共识M.北京:人民卫生出版社,2014.294-304.,目录,多模式镇痛,对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义,11 Kehlet H.Br J Anaesth. 1989 Aug；63(2):189-95.,如何合理地选择镇痛药物和（或）镇痛方法？,1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念,多模式镇痛,3 于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8.10 中国麻醉学指南与专家共识M.北京:人民卫生出版社,2014.294-304.12 Sinatra RS.J Perianesth Nurs.2006 Apr；21(2A Suppl):S16-23.,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比,对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞，以期实现平衡镇痛，减少神经、内分泌、免疫系统等不利影响，从而有助于内环境的稳定和术后患者的康复3,多模式镇痛10：,Ref：12,V. 疼痛管理的多模式方法： 在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案局麻药进行区域阻滞也应被考虑 采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险 药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化,术后多模式镇痛的指南推荐,13 American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology.2012Feb；116(2):248-73.,2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南,镇痛药物的联合应用,阿片类与局麻药联合,氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类联合,阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚和NSAIDs联合,阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合,在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药2050%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛,对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，在大手术可节俭阿片类药2040%,两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用,用于硬膜外麻醉（PCEA）,10 中国麻醉学指南与专家共识M.北京:人民卫生出版社,2014.294-304.,镇痛方法的联合应用,10 中国麻醉学指南与专家共识M.北京:人民卫生出版社,2014.294-304.14 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014；35(11):964-976.15 Gritsenko K,et al.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2014 Mar；28(1):59-79.,患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低,多模式镇痛的方案选择,不同手术类型Procedure-specific,多模式的策略Multimodal strategy,患者个体需求Individual requirement,兼顾疗效与不良反应,年龄、性别、基础疾病,部位、大小、疼痛强度,多种药物和方法联合,16 Joshi GP, et al.Am Surg. 2014 Mar；80(3):219-28.17 Usichenko TI, et al.Br J Anaesth. 2013 Jan；110(1):87-95.,18 Gerbershagen HJ,et al.Anesthesiology. 2013 Apr；118(4)934-44,不同类型手术的疼痛评分,多模式镇痛方案,14 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014；35(11):964-976.,中国老年患者围术期麻醉管理指导意见推荐14,个体化的多模式镇痛,17 Usichenko TI,et al.Br J Anaesth.2013Jan；110(1):87-95.,开展特异性的多模式镇痛以后，患者术后疼痛评分显著下降,德国一项前瞻性临床研究，目的是评估质量管理体系（QMS：基于特定的、多模式镇痛，以满足患者个体需求的镇痛方案）的临床有效性,手术1：实施基本术后镇痛治疗手术2：实施质量管理体系的术后镇痛治疗(个体化多模镇痛方案),注：研究对象为来自于大学医院的骨科、妇科、内科和创伤外科的择期手术患者,特异性的多模式镇痛以后，不良反应显著减少,个体化的多模式镇痛,17 Usichenko TI,et al.Br J Anaesth.2013Jan；110(1):87-95.,德国一项前瞻性临床研究，目的是评估质量管理体系（QMS：基于特定的、多模式镇痛，以满足患者个体需求的镇痛方案）的临床有效性,手术1：实施基本术后镇痛治疗手术2：实施质量管理体系的术后镇痛治疗(个体化多模镇痛方案),注：研究对象为来自于大学医院的骨科、妇科、内科和创伤外科的择期手术患者,目录,多模式镇痛药物联用,拟行单侧全膝关节置换术(TKA)的老年骨关节炎患者50例，随机分成联合组（25例，术前3d开始口服盐酸曲马多缓释片(1次/d，100 mg/次)，手术当天不用，术后第2d继续服用至术后第4d并于术前12 h及术后12、24、36、48、60、72h时静脉给予氟比洛芬酯1mg/kg）和自控静脉镇痛(PCIA，25例，芬太尼15g/kg，以0.9%NaCl稀释到100ml，每次自控输注2ml，无背景输注，锁定时间为5min)组，拟评价静脉运用靶向性非甾体抗炎药(NASID）联合口服曲马多用于TKA患者术后镇痛的效果,联合组（NASID+曲马多）静态时术后4h及12h患者疼痛的VAS评分降低；静息状态下24、36及48h两组差异无统计学意义(P0.05)术后48h及72h运动状态下，联合组（NASID+曲马多） VAS评分显著低于PCIA组,19 王欣,等.可北医药,2014,36(9):1308-1310.,#：与PCIA组比较，p0.05,#,#,#,VAS：视觉模拟评分法,多模式镇痛药物联用,联合组（NASID+曲马多）患者术后ROM达到90的时间更短，差异有统计学意义联合组（NASID+曲马多）患者术后深部静脉栓的发生率降低,#：与PCIA组比较，p0.01,#,#,19 王欣,等.可北医药,2014,36(9):1308-1310.,ROM:关节活动度,拟行单侧全膝关节置换术(TKA)的老年骨关节炎患者50例，随机分成联合组（25例，术前3d开始口服盐酸曲马多缓释片(1次/d，100 mg/次)，手术当天不用，术后第2d继续服用至术后第4d并于术前12 h及术后12、24、36、48、60、72h时静脉给予氟比洛芬酯1mg/kg）和自控静脉镇痛(PCIA，25例，芬太尼15g/kg，以0.9%NaCl稀释到100ml，每次自控输注2ml，无背景输注，锁定时间为5min)组，拟评价静脉运用靶向性非甾体抗炎药(NASID）联合口服曲马多用于TKA患者术后镇痛的效果,多模式镇痛方法联用,治疗前后WOMAC评分,20 张啟维,等.中国当代医药,2011,18(28):5-8.,治疗组、对照组治疗1、2周内与术前比较在VAS评分、WOMAC评分差异有统计学意义；治疗组与对照组在治疗1、2周行组间比较，在VAS评分、WOMAC评分具有显著差异治疗组（局部用药+口服用药）不良反应率为48%，对照组（口服）为71%，两组存在显著性差异（p0.05）,治疗前后VAS评分,*：与术前比较， P0.05；#与对照组比较，p0.05,120例老年膝关节OA患者，随机分为治疗组(60例，给予口服双氯芬酸钠片25mg/次，tid+外用双氯芬酸凝胶患处涂抹12g，每日3次)和对照组(60例，给予口服双氯芬酸钠片25mg/次，tid)，治疗2周。分别记录两组治疗前和治疗1、2周膝关节VAS评分、WOMAC评分及不良事件发生率,多模式镇痛方法联用,21 孙立,等.中华关节外科杂志电子版,2014,8(2):10-13.,患者术后48 h内局部浸润镇痛组（口服用药+局部用药）疼痛程度低于对照组（口服用药），差异有统计学意义,拟行初次单侧全髋关节置换(THA)的老年患者60例(年龄6080岁)随机分为两组：局部浸润镇痛组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+缝合关节囊前于关节囊周围、切口周围浸润罗哌卡因2.5g/L，80ml+PCIA)和对照组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+直接缝合切口+PCIA)，研究局部浸润在THA后多模式镇痛的有效性和安全性,#：与对照组比较，p0.05,#,#,#,多模式镇痛方法联用,局部浸润镇痛组（口服用药+局部用药）术后髋关节活动度优于对照组（口服用药），差异有统计学意义局部浸润镇痛组（口服用药+局部用药）不良反应发生率低于对照组（口服用药），两组患者均未出现切口感染、下肢深静脉血栓(DVT)等全髋关节置换术相关严重并发症,#：与对照组比较，p0.05,21 孙立,等.中华关节外科杂志电子版,2014,8(2):10-13.,拟行初次单侧全髋关节置换(THA)的老年患者60例(年龄6080岁)随机分为两组：局部浸润镇痛组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+缝合关节囊前于关节囊周围、切口周围浸润罗哌卡因2.5g/L，80ml+PCIA)和对照组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+直接缝合切口+PCIA)，研究局部浸润在THA后多模式镇痛的有效性和安全性,多模式镇痛药物方法联用,39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M 组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续至术后48h)，对照组(C组，18例，给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液+PCA泵+肌肉注射相同剂量的0.9%氯化钠注射液，镇痛持续至术后48h)，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能,与T0比较，C组患者血浆TNF-，IL-8浓度在T1T4升高，M组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T1T3升高与C组比较，M 组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T 1T3时间点，血浆TNF-，IL-8浓度降低,22 马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,*：与T0比较， P0.05；#：与C组比较，p0.05,多模式镇痛药物方法联用,与T0比较，C组患者在T1T4，P(A-a)DO2增大，氧合指数减小，M组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T1T3 P(A-a)DO2增大，氧合指数减小与C组比较，M 组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T 1T3，P(A-a)DO2降低，氧合指数升高,*：与T0比较， P0.05；#：与C组比较，p0.05,22 马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,P(A-a)DO2:肺弥散功能指标肺泡-动脉氧分压差,39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M 组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续至术后48h)，对照组(C组，18例，给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液+PCA泵+肌肉注射相同剂量的0.9%氯化钠注射液，镇痛持续至术后48h)，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能,多模式镇痛药物方法联用,与C组比较，M 组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者术后肺炎、肺不张发生率降低，多模式镇痛减少了老年患者术后肺部相关并发症,#：与C组比较，p0.05,#,#,22 马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M 组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续至术后48h)，对照组(C组，18例，给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液+PCA泵+肌肉注射相同剂量的0.9%氯化钠注射液，镇痛持续至术后48h)，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能,多模式镇痛药物方法联用,多模式镇痛组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）较对照组相比Ramsay镇静评分明显降低，可能与多模式镇痛组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）明显减少了吗啡用量有关,#与C组比较，p0.05,#,#,22 马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M 组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续