临床影像读片

临床影像读片,蓝村医院放射科 张中收,病例1,男，21岁。癫痫发作溺水后3小时，呼吸困难，咳嗽，无发热，口唇发绀。相关检查待完善。,根据肺部平片表现,1、诊断为：2、根据影像表现，分析病理生理变化。3、根据2确定治疗方案。,淹溺者肺,应该为淹溺的肺部改变-一种特殊类型的肺水肿淹溺的湿性变化是一种肺水肿形式，除了吸入终末气道的液体之外，尚有从肺毛细血管床漏出的液体进入间质和肺泡。吸入混有矿物质和植物的淡水或海水是极为重要的因素，另外，呕吐物的吸入及长时间缺氧的影响也是致命因素，吸入液体的刺激，导致肺泡上皮脱落及出血，并改变毛细血管的渗透压，使液体漏入肺部。另外，吸入的水分冲去肺泡表面的活性物质，也引起漏出。为适应大量增加的肺间质内液体，肺淋巴管增粗。80%的淹溺者有x线表现，由于吸入的液体很快与毛细血管渗透压改变而来的漏出液混合，形成肺水肿。表现为结节状阴影，或按肺叶、肺段分布的密度增高的肺水肿，有时也可见到间质性肺水肿。随之而来的是多形核白细胞浸润，以后甚至发展为肺脓肿和脓胸。笔者建议这种病例称为淹溺者肺。,而吸入性肺炎也是一种特殊类型肺水肿。液体吸入是产生肺水肿的另一种机制，大多数吸入性肺炎都可叫做吸入性肺水肿。常见于全麻后、创伤后、气管切开及急性病病人。急性吸入引起肺水肿的典型是吸入酸性胃液，称之为mendelson综合征。与淹溺者肺表现和机制不同。附几种常见的特殊类型肺水肿：1、淹溺 2、新生儿呼吸窘迫综合征 3、先天性肺静脉梗阻 4、流感性肺炎5、吸入性肺炎,病例2,患者，男，29y，主因因酒后，与同事澡堂洗澡，相互之间潜水憋气，看谁的闭气时间长，出现喀血，量约：100ml。,病例3,病人，男，27岁，右腕关节外伤半小时。根据X线片表现，您的诊断为： 该如何处理,闭合整复石膏外固定后片,病例4-我院门诊病例,男，约40岁，左腕关节外伤来诊，您的诊断为： 应如何处理？,腕骨解剖特点：正位片上，前后排腕骨后缘形成光滑的弧线；前后排腕骨不重叠；头、钩、月、三角骨间形成十字间隙。月骨于正位片上为楔形、侧位片上为月牙形，窝状关节面朝前、且与头状骨紧贴。侧位片上，桡骨纵轴通过月骨和头骨；前排腕骨自下而上分别为大、小、头、钩骨，后排自下而上为舟、月（豆）、三角骨。,*腕骨常见脱位分型及x线表现：,1）.月骨脱位：正位片示月骨由四边形便成三角形或橘瓣状，并向尺侧移位。侧位月骨前移、旋转，窝状关节前空虚。2）. 经舟骨月骨脱位：除月骨脱位外，同时伴有舟骨骨折，且骨折近段随月骨一起向前脱位，骨折远段仍处于原位置。3）. 月骨周围脱位：表现为腕关节缩短，头骨与桡骨距离变近，头骨、钩骨与月骨部分重叠，月骨形态及位置基本正常。4 ）.经舟骨月骨周围脱位：表现为月骨周围脱位拌舟骨骨折，且骨折远段随头骨向后脱位，而骨折近段与桡骨、月骨关系保持正常。5 ）.混合性脱位：月骨周围脱位，月骨也有半脱位。甚至有腕骨骨折、尺桡骨骨折、尺桡下关节脱位等。,病例5来自深圳市龙岗区医院,患者，男，30岁，因右胫腓骨骨折在我院治疗，患者住院期间出现咯血2天，无胸闷、气促。查体：心肺无明显异常。,根据上面CT表现,您考虑的诊断是什么？应如何进一步检查诊治？,病例来自医影在线网,我当时做的回复：多发性肺小动脉栓塞可能性大依据：1、胫腓骨骨折史，如果住院时间短出现，多考虑脂肪栓塞，如长期卧床，可导致血栓栓塞。2、咳血史。3、双肺多发斑片状影，肺血管靠近外围区有突然截断改变，并增粗，胸膜下见较多类三角形影，尖端指向肺门，基底朝向胸膜，右下肺基底段著。年轻男性，无发热病史。建议核素扫描。出凝血时间测定等进一步明确诊断。,最后诊断为肺脂肪栓塞综合征,肺脂肪栓塞综合征为骨折后的一种并发症, 经临床诊断为肺脂栓的病例并不多, 说明部分病例由于认识不足或重视不够, 造成误诊或漏诊。肺脂栓常好发于男性, 在引起死亡的病例中, 老年人较多见。儿童因长骨骨髓脂肪含量较少, 而亦少发生脂肪栓塞。脂肪栓塞综合征在 骨折的发生率可达7% , 死亡率可达8%。shier 氏统计发生伤后2448 小时占45 % , 4872 小时33 %。,创伤后含脂肪的组织(骨髓或皮下组织) 受到挤压性损伤时, 脂肪滴进入血循环。脂肪栓子大, 可能堵塞较大的肺血管, 但最多见的是堵塞小动脉和毛细血管, 栓子受脂肪酶的作用分解成脂肪酸, 破坏肺泡毛细血管基底膜, 损伤肺泡型细胞, 使表面活性物质分泌量减少, 导致肺萎陷； 毛细管被梗阻, 导致动静脉分流增加。另外栓子内的血小板破裂而释放出五羟色胺和激肽, 加剧血管收缩, 支气管痉挛和肺血管床充血。而在肺泡毛细血管内则可受挤压碎裂, 通过毛细血管进入大循环, 到达肾、脑和其他器官或再进入肺内, 引起这些器官的栓塞。部分脂肪也可经肾脏排出。脂肪栓塞一般是暂时性的或不全性的。临床上往往是突然发病, 病情严重, 在短期内又可完全消失。,肺脂肪栓塞综合征典型x 线征象为两中下肺野弥漫性分布,呈斑点或斑片状阴影, 有人描写为“暴风雪”样阴影。x 线检查对本症的诊断和动态观察有很大价值。一般在创伤后12 天出现, 如果不发生合并症,肺部阴影约1 周后即可消失。病人危重不宜搬动, 需用较高性能的床边x 线机进行床旁摄片。除应注意本症的典型x 线表现外, 一定密切结合临床, 尤其应注意以下几点: 创伤病史, 临床上出现谵妄、昏睡及昏迷等中枢神经系统症状； 低氧血症引起的呼吸困难； 皮肤及视网膜出现出血点, 尿或痰内查到脂肪球, 血小板减少、血脂肪酶升高, 血中有游离脂肪, 血沉增速, 若在痰内或尿中查到脂肪球即可确诊。,病例6,男性，68岁，上腹疼痛3天，高烧3天。,CT诊断为气肿性胆囊炎,影像表现：CT检查可准确地检出胆囊内、胆囊壁及胆管内气体；并可检出胆囊内液平面，是一种非常理想的检查方法，并且较其他影像学检查方法有其独特的优势。其特征性表现：胆囊壁内显示有单个或多个气泡或线状气体影。常见的其他表现：胆囊腔、胆道内或胆囊周围见到气泡影。,气肿性胆囊炎是急性胆囊炎的一种特殊类型，在胆囊炎的同时，还有气体产生。这是由于侵入胆囊的细菌，如大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌，特别是梭状芽胞杆菌等，在生长繁殖的过程中还会产生气体。气肿性胆囊炎的病人，多半是年龄较大的男性。糖尿病病人较易发生气肿性胆囊炎。气肿性胆囊炎虽不常见，但其症状常较严重，病情发展也很快，病人往往突然感到中上腹或右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，可出现高热和休克病人发病急，病情危重，均见有高热。本病如不能及时诊断、及时治疗，死亡率极高，所以应当引起影像诊断医生和临床科的高度重视。 手术病理诊断：急性出血坏疽性胆囊炎。,病例6 中年女性意外发现,病例7,男 48岁，因频繁间歇性抽搐，昏迷行ct检查,2005-12-27日,北京某院住院治疗16天，自行出院2006-02-27日复查,病例8,男，48岁，间断吞咽困难2年，吃西瓜明显。食道镜考虑贲门失弛缓症。,透视下观察：食道中下段痉挛变窄，可见多发无规律第三收缩，有时又持续收缩，粘膜规则，未见龛影及充盈缺损，钡剂通过受阻，近段食道略示扩张，蠕动正常。胃镜：食道下段狭窄，粘膜规则无异常。临床综合诊断：弥漫性食道痉挛。,弥漫性食管痉挛是一种食管运动性失调的疾病，是一种少见的食管运动障碍，可引起咽下困难和胸痛,病变主要位于食管中下段，表现为正常的食管推进性蠕动消失，为强烈的非推进持续收缩取代，致使食管呈螺旋状或串珠状收缩。,发病原因食管的功能是借助食管括约肌屏障及食管本身的蠕动性收缩将食物送入胃内，并制止胃肠内容物反流到食管，食管运动功能障碍可由食管收缩不良或食管括约肌功能不正常，或二者均不正常造成，如果食管蠕动太弱则不能传递食团，而蠕动太强或蠕动持续时间延长，则会发生吞咽疼痛及吞咽困难，食管括约肌功能异常亦可产生类似症状。有作者提出弥漫性食管痉挛是一独立性疾病，是继发于神经病变的结果，即所谓“神经肌源学说”，认为食管运动功能的障碍源于迷走神经食管支的变性或纤维断裂，而神经节无变性，有的作者认为弥漫性食管痉挛与贲门失弛缓症的病因可能相同，因为有3%5%的弥漫性食管痉挛可进展为贲门失弛缓症，故指出弥漫性食管痉挛可能是贲门失弛缓症形成过程的一个过渡期，narducci等(1985)曾报道胡桃夹食管可转变为弥漫性食管痉挛，ingelfinge(1967)也曾报道弥漫性食管痉挛的病人最后转化为贲门失弛缓症，强力型贲门失弛缓症可以是贲门失弛缓症与弥漫性食管痉挛的共同表现形式，可见这些食管运动障碍之间关系密切。另有一些作者提出弥漫性食管痉挛可能是多原因所致的综合征，比如精神因素可导致本病(如有精神创伤史者常于情绪激动后发病，典型病人常有神经质性格，症状可能与情绪紧张有关)，其他因素如胃食管反流，食管腐蚀性损害，冷饮冷食等刺激食管黏膜及对促胃液素敏感等均可诱发食管痉挛，有时某些药物，如多潘立酮(domperidone)也能诱发弥漫性食管痉挛。,发病机制病变主要侵及食管中，下段，以食管远端距食管下端括约肌510cm处最易发生，而食管近端基本正常，食管肌层包括纵行肌，环行肌层与黏膜肌层均有肥厚，尤其以环形肌更明显，肌层可厚达2cm，有的病人可无食管肌层肥厚，组织学检查显示auerbach神经丛尚存在，有局灶性慢性炎性细胞浸润，电镜检查则显示支配食管的迷走神经食管支变性或神经纤维断裂，胶原增加和线粒体断裂，与贲门失弛缓症不同之处是其神经节细胞的数目并不减少。,临床症状多数病人无症状，仅在食管x线钡餐造影和食管测压检查时发现有异常表现，称之为无症状性弥漫性食管痉挛，病情较轻者也可无明显症状，但在痉挛发作时多有症状，表现为胸骨后疼痛或下咽困难，或二者均有，下咽困难症状程度不同，部分病人因进食冷饮，碳酸盐性饮料，半固体食物如肉或软糖而诱发，并受情绪及心理因素影响，一般无反胃或呕吐。1.胸骨后疼痛 胸骨后疼痛是本病主要症状，由食管痉挛引起，疼痛程度因人而异，表现轻重不同。2.吞咽困难 吞咽困难是本病另一主要症状，其典型特点是吞咽任何食物均有困难。3.反胃 食管内滞留的大量食物及唾液可反流口中(不呈酸性)，甚至引起吸入性肺炎，食管痉挛性疼痛症状可因反胃而缓解。4.食管外表现(1)神经精神表现：精神因素在本病的发生和发展中起重要作用，如过度劳累，情绪紧张等，均可干扰大脑皮层高级神经的正常活动，影响植物神经功能，进而引起本病，一般来说，病人多有精神症状，常有神经质性格。(2)心脏表现：弥漫性食管痉挛病人除心绞痛样胸痛外，可在吞咽时发生晕厥，称为吞咽性晕厥或食管性晕厥，是食物性团块扩张痉挛的食管，引起血管迷走神经反射，产生窦性心动过缓或结性心律所致，使用阿托品(atropine)治疗可使其缓解。(3)儿童弥漫性食管痉挛 儿童弥漫性食管痉挛临床表现可呈多样性，年纪稍长者多为吞咽困难和胸骨后疼痛；婴儿则表现为食管反流症状，诸如误吸，呼吸暂停及肺炎反复发生；少数患儿易烦躁，或有阵发性变换体位现象，一些智力低下的儿童易合并弥漫性食管痉挛。病史中的胸痛和间歇性咽下困难是可疑线索，体格检查无阳性发现，内镜检查主要是用来排除其他疾病，确诊有赖x线检查和测压检查。,弥漫性食管痉挛的确诊有赖于影像学检查和食管测压检查，其他检查无特异性。x线检查：(/color（1)食管钡餐造影 此项检查为常规检查项目，也是诊断本病的重要方法之一，食管钡餐造影检查的典型表现为食管呈节段性收缩，一般应做多轴照片观察，左侧位片中可见到食管壁增厚的征象，但其敏感性和特异性不高，约50%可误诊为贲门失弛缓症或其他疾病。弥漫性食管痉挛的x线影像可有如下特征：吞钡后显示食管下段蠕动减弱，管腔呈被动性舒张，钡剂以重力流动形式通过，有时食管下1/3或下半段表现为普遍狭窄，狭窄段较长，而食管上1/3或上半段有蠕动性收缩，并以正常方式向下传播，直达贲门，症状轻微者可表现为从食管下半部轻度波浪状收缩至明显对称性节段性收缩，并伴有食管纵轴方向的缩短，这些收缩波为无推动功能的第3收缩波，x线数字胃肠机连续观察及动态回放研究可见食管第3收缩波的出现，偶可见有正常蠕动将钡剂排出，但出现第3强收缩波时，可将钡剂逆行推向食管上段，即钡剂有时可正常通过食管，而有时则分离，钡剂向食管蠕动的逆行方向移动，症状严重者可表现为食管中，下2/3或全食管强烈的非推进性的不对称性收缩，致使食管影像成串珠状或螺旋状狭窄，走行弯曲略显僵硬，把食管腔分割为多个假性憩室样改变，有时与多发性憩室难以鉴别，有的病例可见有真性憩室或食管裂孔疝，食管腔大小正常而无扩张，有的病人一次食管钡餐造影检查无异常x线征象，但其后食管痉挛症状可反复出现。,病例9 男孩，一岁，咳嗽10多天，治疗效果差。,治疗后,支气管镜证实：右侧支气管内取出瓜子异物！,病例10 患者 女，62岁，因头晕数天来院,额骨内板增生症(hyperostosis frontalis interna,HFI):又称为Morgagni综合征、Strewart Morel综合征)、肥胖、多毛、额骨增厚综合征等。病因不明,可能与骨代谢异常或垂体功能不良有关;也可能与遗传因素有关。多发生于40岁以上女性,绝大多数为绝经后老年妇女。临床症状稍微。文献报道可产生一些临床症状,如头痛、肥胖、多毛、男性化及高血压等,少数患者合并有神经精神症状。线和对诊断本病具有重要意义,其特征性表现为颅骨(额骨最为常见,少数可累及顶骨前部)内板和板障骨质增生,逐渐发展,双侧对称或基本对称。根据上述影像学特点，此病例符合HFI。,鉴别：1、颅骨纤维异常增殖症:主要侵犯颅骨外板,表现为外板不规则增厚,并可见囊性破坏区。2.Paget病。早期累及颅骨外板,随着病情进展逐渐向板障及内板蔓延,颅骨内、外板均有增厚,头颅外形逐渐增大。本病常伴有其他骨骼改变。本例仅限于内板，可能性不大。3.脑膜瘤:脑膜瘤可引起邻近颅骨内板骨质增生或破坏改变,此病扫描可见颅内有占位性表现。故可排除。4.颅骨骨瘤。表现为内板或外板的丘状骨性突起,与骨板相连,骨瘤常为致密型,似象牙质样,而额骨内板增生的骨质密度往往不及骨瘤高,且骨瘤几乎没有双侧对称性发生者。基本可以排除。 治疗：对症治疗。,病例11,m 61咳嗽咳痰气促20年，加重伴咳血1月。查体：桶状胸，双肺呼吸音对称但减弱，未闻及确切干湿鸣音，心脏正常。,右肺下叶肺癌可能性大，正位片于右心房缘上部轻度外突弧形影，侧位片重叠与肺门下方肺纹理，部