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慢性肾衰病人铁剂的临床应用,CKD贫血的原因,2,贫血,感染,营养不良,用药,炎症,失血,手术,维生素缺乏,恶性肿瘤/ 化疗,EPO缺乏,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2006;47(Suppl 3):S11-S146; Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Am J Med. 2008;121:943-948.; Weiss, G. and L. T. Goodnough (2005). Anemia of chronic disease. N Engl J Med 352(10): 1011-23,铁缺乏,慢性肾衰与缺铁,缺铁是CRF病人贫血的重要原因,也是EPO治疗反应低下的主要原因国内CRF病人77.6%(n=460)存在缺铁 中华内科杂志 2000年6:380纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节,4,CKD贫血的不良后果,增加死亡率的风险1增加住院天数2,3疲劳、头晕、心跳加快、呼吸急促4,5生活质量低下5,6,1Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.2Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8.3Powe NR et al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65. 4Lim VS. Am J Kidney Dis. 1991 Oct;18(4 Suppl 1):34-7.5Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33(6):1122-30.6Evans RW et al. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30.,CKD贫血的心血管危险因素,心血管的不良反应1433个ESRD病人中,有31%患有心脏衰竭74%的病人患有左心室肥厚是ESRD病人死亡的主要因素慢性心衰的早期预警信号2病人的认知能力和生活质量下降3增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况的发生4左心室肥厚5,6,7,1、Foley RN et al. Kidney Int. 1995 Jan;47(1):186-92.2、Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.3、Ludwig H et al. Semin Oncol. 2001 Apr;28(2 Suppl 8):7-14.4、Cella D. Oncology (Huntingt). 2002 Sep;16(9 Suppl 10):125-32.5、Fellner SK et al. Kidney Int. 1993 Dec;44(6):1309-15. 6、Cannella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7.7、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84.,CKD贫血的心血管危险因素,心血管的不良反应1433个ESRD病人中,有31%患有心脏衰竭74%的病人患有左心室肥厚是ESRD病人死亡的主要因素慢性心衰的早期预警信号2病人的认知能力和生活质量下降3增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况的发生4左心室肥厚5,6,7,1、Foley RN et al. Kidney Int. 1995 Jan;47(1):186-92.2、Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.3、Ludwig H et al. Semin Oncol. 2001 Apr;28(2 Suppl 8):7-14.4、Cella D. Oncology (Huntingt). 2002 Sep;16(9 Suppl 10):125-32.5、Fellner SK et al. Kidney Int. 1993 Dec;44(6):1309-15. 6、Cannella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7.7、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84.,铁剂在体内的吸收过程,十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收位.吸收的前提是可溶状态的铁 与配体结合形成复合物.,主要通过转铁蛋白(铁与1球蛋白结合而成)。血管内外的转运率每小时5%,有效运铁能力约8天转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体 结合,使铁转入细胞内的线粒体中,供Hb合成.释铁后的转铁蛋白回到血浆中,发挥运 送铁的作用.铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关.,铁的转运,铁以铁蛋白(主要)和含铁血黄素 (次要)的形式贮存于体内机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式 将所含铁排出体外,每天约排出1mg。,铁的贮存与排泄,如何监测缺铁?,健康成人体内含铁总量为3-4.5克65%(约2-3克)组成血红蛋白5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中30%(约1-1.5克)为贮存铁,提示缺铁的标准,1.血清铁蛋白(SF)小于200ug/L2.转铁蛋白饱和度(TSAT)小于20%3.低色素性红细胞占全部红细胞的 百分比10%绝对性缺铁:符合上述3个标准功能性缺铁:血清铁蛋白水平处于正常或升高,但转铁蛋白饱和度下降.,补铁希望达到的靶目标,血清铁蛋白:200-500ug/L转铁蛋白饱和度:30-50%(不应大于50%)低色素性红细胞%小于:2.5%,本中心2013年第四季度指标监测结果,指标达标率过低,CRF时缺铁的特点,发生率高,EPO使用后缺铁更突出。CRF患者胃肠道功能障碍,口服铁 剂吸收、利用差。CRF患者常合并酸中毒,铁的转运 功能低下。铁的储存可以正常,甚至偏高。本中心老年患者较多,服药不规律,肾性贫血的治疗,给予足量的EPO肾性贫血治疗的主要措施EPO治疗成功与否,主要依赖于是否充分补充铁满足骨髓造血反应的需要补充铁剂在EPO的刺激下,向骨髓提供铁成为红细胞生成的限速步骤充分补充铁剂对取得EPO疗效最优化至关重要,EPO + 铁剂 = 疗效的保证,2006年美国国家肾脏基金会KDOQI指南推荐,对于HD-CKD患者,最佳铁剂给药方式为静脉 对于ND-CKD或PD-CKD患者,口服和静脉均可 在应用右旋糖酐铁时,需要准备复苏药品以及专业人员 对过敏反应进行评估和救治,2006 KDOQI Clinical Practice Guideline,17,补铁的策略(K-DIGO2012),1. 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗:出现以下情况时,建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者可尝试1-3月口服铁剂治疗): 不使用ESA的前提下期望使Hb浓度升高 TSAT 30%并且铁蛋白500ng/ml(500ug/l) 取决于患者的症状和总体临床目标,包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。,2. 成人CKD贫血患者应用ESA治疗,未接受过铁剂治疗:建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者或可1-3月口服铁剂治疗),以下情况为前提:期望Hb浓度增加或减少ESA剂量 TSAT30%和铁蛋白500ng/ml(500ug/l) 取决于患者的症状和总体临床目标,包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善和其他原因导致的ESA无反应,18,补铁的策略,游离铁离子浓度=胃肠道副反应=患者治疗的耐受性差,大部分口服铁剂治疗存在的问题,20,理想口服铁剂的标准,H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议,具有与硫酸亚铁相同的吸收率服用后口内无金属异味,且不使牙齿着色对胃肠粘膜无腐蚀性进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态,无铁离子存在无恶心,呕吐,腹痛,腹泻,便秘等副作用无毒或相对无毒,21,力蜚能是目前口服铁剂中的理想选择,+表示符合,#表示不确定,血磷达标率 (2.5-4.5mg/dl),有进步,但仍任重道远,高磷血症的治疗策略,临床上常用的三种治疗策略包括1 :控制饮食磷摄入(800-1000mg/天)充分透析,清除体内蓄积的磷磷结合剂治疗(减少磷经胃肠道吸收)限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平,尤其对于CKD 5 期的患者,需使用磷结合剂控制血磷水平2,3,23,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,理想的磷结合剂,对磷有高度的结合力,不影响钙和PTH水平的调节,不会被肠道吸收,没有毒性,不通过肾脏代谢,给药方案简单,易于患者服用,价格低廉。,福斯利诺磷结合力最强,与其他磷结合剂相比,福斯利诺磷结合力最强,25,该研究荟萃大量体内体外研究,以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准,评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,福斯利诺用药片数最少,增加患者依从性,26,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,与其他磷结合剂相比,结合相同剂量的磷,福斯利诺用药片数最少,体内研究显示,1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷,1g碳酸镧能结合135mg磷,1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷,*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算,福斯利诺快速降磷,疗效持久稳定,27,多中心、随机对照研究,共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者,口服碳酸镧(375-3000mg/天,n=533)或碳酸钙(1500-9000mg/天,n=267)治疗6个月,随后碳酸镧组(n=333)和碳酸钙组(n=185)均接受碳酸镧继续治疗6个月,对161例患者再随访2年(从入组开始即接受碳酸镧患者112例)。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ, et al. Ne

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