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文档简介

气 胸,-遵医五院小儿外科 周垚垚,内容简述,一、定义 六、护理评估 二、病理生理 七、护理诊断 三、临床表现 八、护理目标 四、辅助检查 九、护理措施 五、处理原则 十、健康教育,一、定义,定义:当气体进入胸膜腔造成积气状态时,称为气胸。男女病因和分类:根据气胸的性质,一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。,一、病因和分类,闭合性气胸,多并发于肋骨骨折,由于肋骨断端刺破肺,空气进入胸膜腔所致。开放性气胸,多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通,外界空气可随呼吸自由出入胸膜腔。张力性气胸,主要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂,也称高压性气胸。,二、病理生理,1、闭合性气胸,空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后,伤道立即闭合,气体不再进入胸膜腔,胸腔内负压被抵消,但胸膜腔内压低于大气压,使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少,影响肺的通气和换气功能。,二、病理生理-续,2、开放性气胸,患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失,胸膜腔内压几乎等于大气压,伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍;若双侧胸膜腔内压力不平衡,患侧显著高于健侧时可致纵隔向健移位,使健侧肺受压、扩张受限,表现为吸气时纵膈向健侧移位,呼气时又移回患侧,导致其位置随呼吸而左右摆动,称为纵膈扑动。纵膈扑动影响静脉回心血流,引起循环功能障碍。,纵膈扑动示意图,二、病理生理-续,3、张力性气胸,胸壁裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣,气体随每次吸气时从裂口进入胸腔,而呼气时活瓣关闭,气体只能入不能出,致使胸膜腔内积气不断增多,压力不断升高,导致胸膜腔压力高于大气压,又称高压性气胸,病人出现进行性呼吸困难。,三、临床表现-闭合性气胸,闭合性气胸1、症状:胸闷、胸痛、气促和呼吸困难,其程度随胸膜积气量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者有小量气胸,病人可无明显呼吸和循环功能紊乱的症状;肺萎陷在30%50%者为中度气胸;肺萎陷在50%以上者为大量气胸。后两者均可出现明显的低氧血症的症状。2、体征:可见气管向健侧移位,患侧胸部饱满,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱甚至消失。,三、临床表现-开放性气胸,开放性气胸1、症状:表现为气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀,重者伴有休克症状。2、体征:可见患侧胸壁的伤道,呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音;胸部和颈部皮下可触及捻发音,患侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱甚至消失;心脏向健侧移位。,三、临床表现-张力性气胸,张力性气胸1、症状:病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汉淋漓、昏迷、休克,甚至窒息。2、体征:气管明显向健侧偏移,颈静脉怒张,患侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,皮下气肿明显;叩诊呈鼓音;听诊呼吸音消失。,四、辅助检查-影像学检查,影像学检查,主要为胸部X线检查。1、闭合性气胸:显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,有时可伴少量胸腔积液。2、开放性气胸:显示患侧肺萎陷、胸腔大量积气,气管和心脏等纵隔内器官向健侧显示移位。3、张力性气胸:显示胸腔严重积气、肺完全萎陷,气管和心脏向健侧偏移。,四、辅助检查-诊断性穿刺,诊断性穿刺胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在,又能抽出气体减轻胸膜腔内压,缓解症状。张力性气胸者有高压气体向外冲出、外推针筒芯,抽气后减缓但很快又加剧,如此反复。,五、处理原则,以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸壁开放性伤口,通过胸膜腔闭式引流排除胸腔内积气和防治感染。1、胸膜腔闭式引流。目的:a、引流胸腔内积气、积血和积液;b、重建负压,保持纵隔的正常位置;c、促进肺复张。A、适应证:外伤性或者自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。B、置管和置管位置:通常在手术室置管,紧急情况下可在急诊室或病人床旁进行。,五、处理原则-置管位置,可根据体征和胸部X线检查结果决定置管位置:1、积气:由于积气多向上凝聚,宜在前胸膜腔上部引流,因此通常选锁骨中线第2肋间置管此流;2、低位积液:一般于腋中线和腋后线间第68肋间插管此流。3、脓胸:常选择脓液积聚的最低位置置管。,五、处理原则-引流装置,目前临床广泛应用的是各种一次性使用的胸膜腔引流装置。(1)单瓶水封闭式引流:集液瓶(水封瓶)的橡胶瓶塞上有两个孔,分别插入长、短玻璃管。瓶中盛有无菌生理盐水约500ml,长玻璃管的下口插至液面下34cm,短玻璃管下口则远离液面,使瓶内空气与外界大气相通。使用时,将长玻璃管上的橡皮管与病人的胸膜腔引流管相连接,接通后即可见长管内水柱升高,高出液平面810cm,并随着病人呼吸上下移动,若不动,则提示引流管道不通畅,有阻塞。(2)双瓶水封闭式引流(3)三瓶水封闭式引流,五、处理原则-不同类型气胸的处理,闭合性气胸1、小量气胸者的积气一般可在12周内自行吸收,无需处理。2、中量或大量气胸者,可先行胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷,必要时进行胸腔闭式引流术,排出积气,促使肺尽早膨胀。3、应用抗菌药防治感染。,五、处理原则-不同类型气胸的处理,开放性气胸 1、紧急封闭伤口; 2、行胸膜腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难。 3、清创、缝合胸壁伤口,并作胸膜腔闭式引流。 4、预防和处理并发症:吸氧,补充血容量,纠正休克,应用抗菌药预防感染。,五、处理原则-不同类型气胸的处理,张力性气胸 1、迅速排气减压:在锁骨中线与第2肋间连线处,用粗针头穿刺胸膜腔排气减压,并外接单项活瓣装置(如在针柄外部接柔软小口塑料袋、气球等)。 2、胸膜腔闭式引流; 3、开胸探查(胸腔闭式引流不能缓解呼吸困难时)。 4、应用抗菌药防治感染。,六、护理评估-术前评估,1、健康史和相关因素: a、一般情况;b、受伤史;c、有无胸部手术史、服药史和过敏史等。2、身体状况: a、局部;b、全身;c、辅助检查。3、心理和社会支持状况,六、护理评估-术后评估,1、术中情况;2、生命体征;3、心理状态与认知程度,七、常见护理诊断/问题,1、气体交换受损:与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。2、清理呼吸道无效:与组织损伤,不敢用力咳嗽有关3、急性疼痛:与组织损伤有关。4、潜在并发症:出血、皮下气肿、肺或胸腔感染。5、知识缺乏 :缺乏疾病预防、胸腔闭式引流管注意事项等相关知识。,八、护理目标,1、病人能维持正常的呼吸功能,呼吸平稳;2、病人疼痛能得到缓解或控制,自述疼痛减轻;3、病人病情变化能够被及时发现和处理,未发生肺或者胸腔感染。,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,1、现场急救: (1)开放性气胸:立即用敷料封闭胸壁伤口,使之成为闭合性气胸,阻止气体继续进入胸腔。 (2)闭合性或开放性气胸:应立即协助医生行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,2、保持呼吸道通畅: (1)吸氧:予患者低流量吸氧。 (2)予半坐卧位,鼓励患者进行有效咳嗽、排痰,及时清理呼吸道,保持呼吸通畅,预防窒息及肺部感染。不能有效排痰或呼吸衰竭者,予以吸痰、气管切开或呼吸机辅助呼吸。3、缓解疼痛:指导患者咳嗽或咳痰时,用手按压患侧胸壁,以减轻伤口震动产生的疼痛;必要时遵医嘱予以止痛剂。,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,4、动化态观察病情变:持续心电监护监测患者生命体征,以呼吸频率、节律、幅度和血氧饱和度为主。观察有无气促、呼吸困难、缺氧等症状;有无气管移位或皮下气肿;有无发生低血容量性休克。5、预防感染:有开放性损伤者,遵医嘱注射破伤风抗毒素及合理使用抗生素。6、术前护理:(1)合理补液 (2)饮食护理 (3)心理护理 (4)其他,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,1、病情观察:病人术后回房妥善安放、固定各种管道并保持通畅;密切观察生命体征变化,予以心电监护并记录。2、呼吸道管理:(1)指导病人有效咳嗽、咳痰;(2)指导并教会患者做呼吸功能锻炼(如吹气球、呼吸操、缩唇呼吸等),促进肺复张;(3)气管切开或气管插管的护理,遵医嘱予以气道湿化、吸痰等处理,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,3、胸腔闭式引流的护理:(1)保持管道的密闭性: a、注意检查引流管是否有脱出。 b、保持水封瓶直管淹没于水中3-4cm。 c、更换水封瓶或搬动病人时用两把止血钳双向夹闭引流管,防止气体进入。 d、当发生引流管胸壁端脱管时立刻用手捏住伤口处皮肤,并报告医生处理。若从连接处脱落,立即返折胸壁端导管,并报告医护人员。,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,(2)严格无菌技术操作,防止逆行感染: a、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm,防止瓶内液体进入胸膜腔。b、保持伤口敷料干结。c、更换水封瓶时严格遵守无菌操作。(3)观察引流,保持通畅: a、注意观察水封瓶水柱的波动情况,水柱波动情况一般是4-6cm,如果水柱波动过大提示可能存在肺不张;若无波动提示引流管不通畅或肺已经完全扩张。,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,b、注意记录引流液的颜色、量和性质,若每小时引流量超过200ml并持续3h以上,引流液很快凝固,持续脉搏增快、血压降低,胸部X线显示胸腔大片阴影,则提示有活动性出血。取半做卧位,有利于引流。 c、注意检查引流管是否受压、折曲、堵塞、漏气等。鼓励咳嗽和深呼吸,促进气体排出。 d、定时挤压引流管,避免引流管堵塞。,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,(4)拔管: a、拔管指征:置管4872小时后,临床观察引流瓶中无气泡溢出或引流量明显减少且颜色变淡,24小时引流液少于50ml,脓液少于10ml,X线胸片示肺膨胀良好,病人无呼吸困难等症状可拔管。 b、方法:病人深吸气,在吸气末迅速拔管后立即用凡士林纱布和厚敷料封闭伤口,包扎固定。 c、观察:拔管后24h内,观察患者有无呼吸困难、发绀、切口漏气、渗血渗液和皮下气肿等。,九、护理措施-非手术治疗/术前护理,4、并发症的观察与护理:(1)切口感染:保持伤口敷料完整、干洁,并及时更换,同时观察伤口有无红、肿、热、痛等炎症变现;如有异常,及时报告医生处理。(2)肺部

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