危重患者识别和管理

急诊内科 姜效灵,危重患者的识别和管理,一、常见急危重症的范畴,“急危重症”为医学术语，通常表示患者所得 疾病为某种紧急 、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。急危重症病人出现脏器功能障碍，功能障碍的脏器数目越多，说明病情越危重（两个及两个以上称“多脏器功能障碍”） 。,1.脑功能障碍,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2.各种休克,创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3. 呼吸功能障碍,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4. 心功能不全（心力衰竭）,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5. 肝功能障碍（衰竭）,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化,6.肾功能障碍（衰竭）,可分为急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）,7.有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）,7.有生命危险的急危重症五种表现,C. C1： Cardiopalmus 心悸C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟）,二、急危重症的快速识别要点,生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）,二、急危重症的快速识别要点,二、急危重症的快速识别要点,1. 体温（T）,正常值为 36 37；体温超过 37称为发热；低于 35称为低体温。,2. 脉搏（P）,正常 60100次/分、有力；听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,ECG,3. 呼吸（R）,正常 14 28次/分、平稳；听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,常见异常呼吸形态,4. 血压（BP）,高血压：收缩压140mmHg和/舒张压90mmHg。低血压：收缩压90mmHg和(或）舒张压60mmHg临界高血压：收缩压在140160mmHg(18.621.3kPa),舒张压在9095mmHg(12.012.6kPa),5. 神志（C）,正常神志清楚、对答如流；采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1.意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。2.谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。,什么是ICU谵妄?,最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征。,研究表明 ，离开ICU后，50患者保留对ICU经历的痛苦回忆，70患者在ICU中即存在焦虑和激惹。,ICU谵妄的临床表现,注意力损害( 标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间明显，称为“日落现象”记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思维奔逸。,ICU谵妄的临床表现,意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生。一般不会出现木僵或昏迷。睡眠觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60-70%。感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。可伴有情感障碍。,谵妄的分型,活动亢进型活动抑制型（安静型）混合型,老年患者安静型较常见，该类型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为66，混合型33，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:173-178),谵妄的分型,谵妄的发生率,术后谵妄发生率，约1051，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者中术后一般有1553的患者发生谵妄；有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80以上。,精神错乱评估法（CAM-）,2.注意缺损,1.精神状态急性改变或波动过程,3.思维混乱,4.意识水平改变,或,=存在谵妄,1. 精神状态突然改变或起伏不定,患者是否出现精神状态的突然改变在过去h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或RASS) 或昏迷评分（G）是否有波动,2. 注意破损,注意力视觉测试：对个画面的回忆准确度。注意力听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。,视觉或听觉测试低于8分为阳性,3. 思维混乱,A组：石头是否浮在水面上？海里是否有鱼？1斤是否比2斤重？是否能用锤子钉钉子,答错误3个以上和/或不能执行指令为阳性,B组：叶子是否浮在水面上？海里是否有大象？2斤是否比1斤重？锤子是否可以切割木头？,4. 意识水平改变,完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。,意识水平GCS,睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无 1,语言正常对答 5时有混淆 4词不达意 3无法理解 2无语言 1,运动遵嘱运动 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2无反应 1,GCS8分 分 表示昏迷 表示昏迷,对GCS评分的剖析,睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察言语反应： 主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察,6. 瞳孔（A）,正常直径 24毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机