先天性甲状腺功能低下

先天性甲状腺功能低下,目的,熟悉先天性甲低的病因 To be familiar with etiology 掌握先天性甲低的临床表现与诊断 To master symptoms and signs掌握先天性甲低的治疗 To master treatment,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,概述,先天性甲低是由甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病。出生后未及时治疗，导致生长延缓和智力低下。是小儿常见的内分泌疾病之一可预防、可治疗的疾病。1981年开始新生儿筛查，1995年全国法定发病率约为1/5000-7000,6,我国各地先天性甲低的发病率,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,甲状腺的胚胎发育孕母甲状腺功能状态的影响甲状腺激素的生理作用,正常胚胎甲状腺发育,第一阶段：甲状腺-垂体胚形成妊娠10-12周第二阶段：妊娠第4-5周始，下丘脑和垂体门脉系统组织学和机能开始成熟，持续至妊娠30-35周第三阶段：从妊娠中期开始，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能逐渐成熟直至生后4周 因此足月前出生，可造成下丘脑-垂体-甲状腺轴的不成熟，导致甲状腺功能异常。,甲状腺是胚胎第一个发育的内分泌腺体甲状腺原基在胚胎16-17天可辨认其发育是从原始咽底部内胚层增厚很快增厚的部分形成一个称之为甲状腺原基的小袋（憩室）。,在妊娠第二个月，大约第7周甲状腺舌管闭锁、退化、仅留下一个舌盲孔。甲状舌管下部细胞分化为甲状腺组织，甲状腺细胞团继续下移。正在发育的甲状腺，下降至颈部，经腹侧到发育的舌骨和喉软骨处于气管两侧形成甲状腺的左右两叶，叶间组织形成峡部。,大致在胚胎3个月甲状腺细胞复杂互联索状排列，取代实体上皮细胞团块，并形成管状结构。很快出现滤泡状排列细胞第13-14周滤泡内出现胶质填充。,胚胎29天滤泡细胞具有合成TG的能力，第11-14周甲状腺已具备摄取碘和合成T4的功能，18-20周分泌T4。12周后随着下丘脑-垂体-甲状腺素轴的发育，TSH迅速增加，直至妊娠中后期，18-26周血清TSH不断增加，其负反馈功能差，但不能依赖母体，此后维持在高于母体水平。从妊娠26-34周，T4水平增加，FT4平行增加接近母体水平，妊娠后期减少，脐血T4高于母体。,直至妊娠20周T3水平很低，此后逐渐增加，但足月时其水平也低于成人C细胞：发源于第六咽囊或外胚层神经细胞与甲状腺靠近，并进入甲状腺，衍变为另一种是滤泡旁细胞（C细胞），位于滤泡和滤泡上皮细胞之间，分泌降钙素。,通过脐血穿刺术的研究：随着孕龄的增加T4,TSH,TBG增加，胎儿TSH高于非妊娠的成人，妊娠末TBG达到成人水平，TT4和FT4在36周达到成人水平，TT3和FT3一直比成人低，大致妊娠25周，母亲的TRH刺激胎儿垂体产生TSH.与适于胎龄儿比较，SGA其T4和FT4明显低，T3和FT3与适龄儿相同，TSH结果不太一致。,生后甲状腺功能评估,出生时甲状腺是最大的内分泌腺体1-2g（成人10-20g）生后TSH迅速升高，甚至在30分钟内可达到100mu/l,T4/FT4的峰值增加（24-36h），随后的72-96小时，由于T4负反馈抑制作用，TSH下降。脐血TT4平均150nmol/l,足月时略低于母体。早产儿下丘脑-垂体-甲状腺轴不成熟，TSH,T4，T3低，与妊娠年龄有关。,甲状腺激素的生理作用,产热作用蛋白质代谢糖代谢脂肪代谢水盐代谢生长发育促进大脑发育,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,19,下丘脑垂体甲状腺轴,20,甲状腺的位置,位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶成人甲状腺的体积为1030ml是人体最大的内分泌腺之一,21,甲状腺滤泡上皮细胞,胶质,滤泡旁细胞,毛细血管,甲状腺滤泡的结构,22,甲状腺激素合成与释放,甲状腺素的合成、贮存、分泌,甲状腺,摄取碘,活性碘,碘泵,（聚碘）,过氧化物酶,（氧化）,TG酪氨酸残基,（碘化）,MIT,DIT,过氧化物酶,（耦联）,蛋白水解酶,发挥药理作用,1. 碘摄取2. 酪氨酸碘化作用（单碘酪氨酸、二碘酪氨酸）3. 碘化酪氨酸偶联作用4. 甲状腺球蛋白的分解和甲状腺激素的释放,24,甲状腺素的调节,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,根据发病机制,散发性甲低地方性甲低,27,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,28,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,29,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,根据血清TSH浓度,TSH浓度增高 原发性甲低 暂时性甲低TSH浓度正常或降低 下丘脑，垂体性甲低 低甲状腺结合球蛋白 暂时性甲低,疾病转归,持续性甲低暂时性甲低,病变部位,原发性继发性,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,临床表现,生长发育落后智能低下基础代谢率降低,新生儿期症状,缺乏特异性母孕期胎动少、过期产生理性黄疸延迟(Prolonged jaundice)腹胀、便秘，易误诊为巨结肠(Abdominal distension, constipation ,easily misdiagnosised megacolon)代谢率低 (Low metabolic rate) 表现为睡眠多(sleepy) 反应迟钝，哭声低、(Sluggishness ,low crying) 声嘶、喂养困难、(Hoarse voice ,feeding problems) 体温低、末稍循环差(Hypothermia ,mottled skin,etc.),典型症状,生理功能低下(Low physiological function)四少-少食、少哭、少动、少汗(Poor eating, poor crying, little motion, hyphidrosis.)五慢-呼吸慢、脉搏慢、反应慢、生长慢、肠动慢 (RR,P,reactivity,growth retardation, enterokinesia .)六低-体温低、血压低、肌张力低、哭声低、心音低、心电压低( hypothermia, hypotension ,poor muscle tone ,low cry, low cardiac sound, low cardiac voltage .),TSH和TRH分泌不足 Deficiency of TSH and TRH,TSH和TRH分泌不足的患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻但常有其他多种垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（促性腺激素Gn缺乏）或尿崩症（抗利尿激素AVP缺乏）等。,地方性甲状腺功能减低症,25%有甲状腺肿大 (goiter)神经性综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、耳聋和智能低下为特征，但身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。粘液水肿性综合征：以显著的生长发育和性发育落后、粘液水肿、智能低下为特征，血T4TSH。,典型临床表现：,呆、小、聋、哑、瘫,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,实验室检查,1.新生儿筛查2.血清T4、T3 、TSH测定 3.TRH刺激试验 4.X线检查 5.核素检查 6.甲状腺B超7.甲状腺结合球蛋白8.抗甲状腺抗体9.基因检查10.其他检查,新生儿筛查,对早期诊断非常重要。是目前我国法定的筛查病种生后2 3天，干血滴纸片 检测TSH浓度结果20mUL时，再检测血清T4和TSH以确诊。,新生儿筛查,血清T4、T3、TSH测定,血清T3在轻症时正常，严重时才降低。如T4降低、TSH明显增高时可确诊为原发性甲状腺功能低下；T4、TSH均降低，应做TRH兴奋试验以鉴别。,49,TRH刺激试验,若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。 静注 TRH 7g/kg 结果判定： 正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至 基础值 若未出现高峰，应考虑垂体病变 若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变,随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验,骨龄：骨骼成熟度相当于某一年龄骨化中心的标准图谱时该年龄即为骨龄(Bone age:Skeletal maturity equal to ossification center of standard map) 作为辅助诊断。甲低时骨龄落后。,骨龄测定Estimate bone age,核素检查,99m-Tc静注后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检查胸骨后甲状腺，患儿甲状腺有无异位、结节、发育等情况。,胸骨后甲状腺,舌根部异位甲状腺,甲状腺球蛋白TG,可反映甲状腺组织的存在和活性甲状腺发育不良的患儿TG明显减低甲状腺摄碘缺乏而TG升高，说明甲状腺组织存在。需要考虑TSHR突变，碘转运障碍，存在母源性抗TRB-AB,而非甲状腺发育不良。,抗甲状腺抗体,抗TSH抗体抗TG抗体抗TPO抗体,基因检测,TTF-1TTF-2PAX-8,其他检查,垂体MRI其他垂体激素水平血常规肝肾功，心肌酶血脂生化血氨血乳酸,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,诊断,本病新生儿期不易确诊，故新生儿的筛查显得十分重要 ( In neonatal period, to diagnosis is difficulty, so neonatal screening is important.)在出现典型的临床症状时往往已造成不同程度的智能障碍，故早期诊断十分重要 ( Before the appearance of characteristic clinical symptoms, Mental disturbance has appeared .so earlier period diagnosis is important.)实验室检查是本病确诊的依据，光凭临床不易确诊 ( To diagnosis depends on laboratory examination. It is not easy to diagnosis depends on clinical findings.),鉴别诊断,先天性巨结肠 21-三体综合征 佝偻病 骨骼发育障碍的疾病,62,先天性巨结肠,面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段,63,21-三体综合征,特殊面容 眼距宽、外眼角上斜 无粘液性水肿 皮肤及毛发正常 常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别,64,佝偻病,智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别,骨软骨发育不良Osteochondrodysplasia,头大、四肢短指短分开（三叉指）腹部膨隆、臀后翘,66,骨骼发育障碍的疾病,骨骼X线片尿中代谢物,67,骨骼发育障碍的疾病,粘多糖病mucopolysacchridosis,特征性的肋骨飘带状改变 characteristic ribbon bandlike changes,头大、鼻梁低平、面容丑陋、毛发增多、肝脾肿大,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,70,治 疗,治疗原则 早期确诊，早期治疗，终生服用甲状腺制剂 若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗药物L-甲状腺素：50、100g/片干甲状腺片：40mg/片,71,治疗药物,L-甲状腺素：50、100g/片 含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可 在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强干甲状腺片：40mg/片 从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100g,治疗剂量,1.甲状腺片治疗常用量,2.优甲乐治疗常用剂量新生儿10-15ug/kg.d婴幼儿6-8ug/kg.d儿童5ug/kg.d,治疗3个月后,11个月患儿,治疗3个月后,治疗前,治疗后,77,治疗前,治疗后,78,用药后观察指标,甲状腺功能 TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3临床表现 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、 婴儿140次/min，智力进步,79,药量临床观察,药量过小 影响智力及体格发育，达不到治疗目的药量过大 造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等,80,治疗过程中应注意随访,治疗开始时，每2周随访1次血清TSH和T4正常后，每3个月1次服药12年后，每6个月1次,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,概述病理生理发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防预后,83,预 后,预后与开始治疗的时间密切相关，一经诊断立即治疗如果出生后13个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力，建议尽早开始治疗如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害,84,小 结,CH是儿童较为常见的内分泌疾病甲状腺发育不全或不发育是导致CH的主要原因CH在生命早期即严重损害小儿神经系统功能，早期诊断、早期治疗至为重要新生儿筛查是早期确诊CH，避免神经精神发育缺陷的重要防治措施CH确诊后，需甲状腺素终生治疗，且在治疗过程中应注意随访观察，及时调整剂量,病例摘要如下:,患儿某某，女，40天，因“生后皮肤黄染至今未褪伴吃奶差”收入院。患儿系G1P1，其母妊娠41周剖腹产娩出，出生体重4.0kg，生后一般情况尚好，Apgar评分9分。生后2天出现黄疸，至今未褪，伴喂养困难，吃奶差