胰腺疾病的外科诊断治疗课件

实习医师巡诊,北京协和医院 基本外科 胰腺组,胰腺疾病的外科治疗,胰腺解剖,胰腺疾病的特点,发病往往隐匿或凶险诊断和确诊相对困难最佳的治疗时机宝贵,胰腺疾病的类型,炎症性疾病：急慢性胰腺炎、继发感染肿瘤性疾病：良性、恶性肿瘤外伤性疾病：创伤、医源性损伤先天性疾病：环状胰腺,急性胰腺炎,胰腺炎的临床分类,急性胰腺炎 急性水肿型胰腺炎 急性坏死型胰腺炎,急性胰腺炎的病因差异,急性胰腺炎,较常见的极为严重的急腹症 高发年龄:20-50岁,以40-50岁较多 女：男比例约 1.7 : 1,急性轻型胰腺炎,占80%，症状轻，自限性 病程在3-5天好转 死亡率1% 不需要监护治疗 不需要外科手术,急性轻型胰腺炎,重症急性胰腺炎 - 定 义,伴有脏器功能障碍或严重代谢功能紊乱，包括低钙血症（5cm，症状明显，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻胰腺脓肿、胰瘘不能除外胰腺癌的诊断合并十二指肠、结肠梗阻胰源性门静脉高压症,慢性胰腺炎 手术方式,胰管减压手术：胰腺-空肠或胰管-胃吻合术等胰腺切除术：主要包括胰十二指肠切除及改良手术，用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎内脏神经切除术：腹痛消失，但疗效难以持久，可与其他术式联合应用合并胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术合并门静脉高压症：脾切除术,慢性胰腺炎 预 后,慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响10年和20年生存率为70%和45%酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失,胰腺肿瘤的诊断,内分泌肿瘤的定性诊断 内分泌学指标 胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤腺体肿瘤的定性诊断 CEA、CA50、CA199、CA242 影像学特征,胰腺疾病的定位诊断,螺旋CT三维重建磁共振显像、MRCPERCP、PTCD超声内镜PET血管造影,螺旋CT三维重建,螺旋CT三维重建,螺旋CT三维重建,螺旋CT三维重建,螺旋CT三维重建,螺旋CT三维重建,内窥镜超声诊断,MRCP,ERCP,PTCD,血 管 造 影,血 管 造 影,消化道造影,开 腹 手 术,腹 腔 镜 手 术,胰腺癌的概述,死亡率高居不下 五年存活率低于5% 中位生存时间不足6个月 致死率居恶性肿瘤的第 4 位,发病率逐年上升 美国十年内发病率升高了3倍,胰腺癌的外科治疗,胰腺癌,西方 25%患者确诊前 6 个月已有上腹部症状, 约15%的患者初诊后6 个月才确诊北京协和医院确诊病例中有50% 在外院被误诊, 误诊达 3 - 6 个月,早期诊断困难的人为因素,胰腺癌 -加强对胰腺癌高危人群的监测,长期吸烟者 慢性胰腺炎患者 突发糖尿病患者 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者,胰腺癌 - 临床表现,主要症状,重要体征,疼痛 黄疸体重减轻消化道症状,肝脏肿大胆囊肿大脾脏肿大腹部肿块腹水 血栓性静脉炎,胰腺癌 - BUS：胰头肿瘤，胰管扩张,胰腺癌 CT表现,钩突部饱满，胰头占位，胰管扩张，低位胆道梗阻，肝右叶多发囊肿,胰腺癌 - 内窥镜超声影像,胰腺癌 - MRCP显示壶腹部癌,胰腺癌 - 肿瘤标志物,标记物 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值CA199 74.15% 90% 96.92% 45.00%CA242 63.52% 75% 91.52% 32.60%CA50 74.15% 75% 92.64% 40.54%CEA 44.70% 85% 92.68% 26.56%联合 89.41% 55% 89.41% 52.38%,胰腺癌综合治疗流程,胰腺专科门诊,不能明确诊断的患者,影像学检查,血生化检查,肿瘤标记物,进一步明确诊断 MRCP、ERCP、血管造影、胰管镜,放疗与化疗,介入治疗,手术治疗,术后综合治疗,随 访,可明确诊断的患者,生物治疗,胰腺癌 手术方式,经典的胰十二指肠切除术（Whipple）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）扩大的胰十二指肠切除术（EP）,全胰十二脂肠切除术（TP） 胰体尾部癌切除术（DP）,联合淋巴结扩大清扫术 联合血管切除术 区域性胰腺切除术,胰腺癌 -经典胰十二指肠切除术适应证,肿瘤位于胰头无肝门、腹腔干周围、肠系膜根部及远处淋巴结转移无肝动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉侵犯未侵及或仅局部侵及门静脉无其它脏器转移,胰腺癌 - 主要手术并发症,胰瘘 - 最常见并发症 术后腹腔脓肿 术中术后出血 - 最重要致死因素 术后胃排空障碍及胃肠功能不全,切除范围缩小、创伤小 保留了幽门及十二指肠球部 消化道重建更接近生理状态 营养较易维持、提高了生活质量 降低倾倒综合征、吻合口溃疡的发生率 术后胃排空障碍发生率可能上升,胰腺癌 - 保留幽门的胰十二指肠切除术,联合淋巴结扩大清扫术 联合血管切除术 区域性胰腺切除术,胰腺癌 -扩大的胰十二指肠切除术,胰腺癌的外科治疗,PV/SMV 部分切除 & 血管缝合,胰腺癌的外科治疗,PV/SMV部分切除+血管吻合或移植,胰体尾部癌早期无特异的症状与体征，文献 报道误诊率高达80 确诊时多为 II、III 期肿瘤，手术切除率仅为 14.517.1,术后易复发或转移 术后平均中位生存时间为18.2个月,胰腺癌 -胰腺体尾部癌切除术,增强CT显示：胰体尾部占位病变，肿物强化低于周围正常胰腺组织。,三维重建显示胰尾占位与脾动脉的关系密切,胰腺癌 胰体尾癌的治疗,胰腺癌的外科治疗,内镜技术和微创外科的进展,内镜技术：胆道内支架胰管内支架肠道内支架,腹腔镜技术：胆肠吻合胃肠吻合,优点：创伤小、恢复快、住院时间短 缺点：支架堵塞、移位、价格昂贵,胰腺癌的外科治疗,术