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文档简介

心肺复苏的发展史,苏州大学附属瑞华医院 急诊科 赵建修,内 容,一、心肺复苏的基本概念二、心肺复苏术的现状三、心肺复苏术的历史发展历程四、基本心脏生命支持(BCLS) - 2010国际心肺复苏指南五、高级心脏生命支持(ACLS),一、心肺复苏的概念 心跳呼吸骤停是猝死的一个临床过程,被定义为循环和通气的突然中断。它可能是突然的不可预知 的发生,也可能提前有一些可预知的征象而且有时是可以采取手段加以预防的。心肺复苏术就是对此采取的最初急救措施。,二、急救现状,世界范围内,每年超过1500万死于心血管疾病,已成为人类死亡之原因的主要元凶。美国每年有35万人发生心脏性猝死,每天约1000人发生死亡,而大概70%心脏骤停发生在院外。我国流行病学调查,心脏性猝死的发生率为5%-10%,约10万左右。,近2030年,防治心脏性猝死方面尽管做了大量工作,但抢救成功率仍然很低。,我国对猝死的急救成功率低于5,甚至只有1,而北欧国家可以高达30。 究其原因就在于公众急救知识的缺乏。,目前全世界每年的创伤病人,20因创伤后没有得到及时的现场救治而死亡。心肌梗死病人死亡病例中,有4060在发病最初几小时内死亡,而其中的70是因来不及到医院就诊而死于家中或现场。有40的冠心病病人死于发病后15分钟内,其死因大多是由于不能得到迅速及时的抢救。,三、心肺复苏术的发展,国外心肺复苏发展历史,1958年美国人Peter safar发明了口对口人工呼吸1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压,从而奠定了现代心肺复苏的基础分别于1966,1973,1985,1992召开全国性的CPR会议;1983召开首次儿科CPR会议(美国);2000年召开首次世界CPR和ECC (心脏急救)大会;2005年1月23-30,在美国达拉斯召开第二届世界CPR和ECC会议。1974年AHA开始制定心肺复苏指南,1980,1986,1992多次修订。欧洲于1992,1996,1998制定修订指南。,二、复苏会议的历史回顾及国际复苏联合会(ILCOR),1966年 第一届全美复苏会议对心肺复苏 技术加以标准化。 1973年 第二次 1979年 第三次会议主要讨论训练 考试问题 1983年 第一次儿童生命支持会议 1985年 第四次全美CPR和ECC会议 主要讨论训练、早期除颤, 提出了脑复苏概念, 推出了BLS 和ALS。,二、复苏会议的历史回顾及国际复苏联合会(ILCOR),1992年 第五次会议邀请了欧洲复苏 学会参加,形成了ILCOR。 2000年2月 美国心脏协会(AHA)和 ILCOR共同主持制定了CPR和 ECC国际指南。 2005年1月 国际心肺复苏和心血管急诊 科学治疗推荐会议,指南回顾,1.2000国际CPR与ECC指南2000年2月在美国达拉斯定稿,2000年8月15日,在美国心脏学会主办的循环杂志上颁布。2.2005国际CPR与ECC指南2005年1月修订,并于2005年11月在美国循环杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区医学专家的心血。3. 2007国际CPR与ECC指南2007年1月23日30日于美国达拉斯召开CPR与ECC治疗建议共识会议,根据会议的证据评估编写了本指南。,(二)、我国心肺复苏的发展,东汉张仲景(约145-208)所著金匮要略(约成书于三世纪初)中“杂疗方”曰:“救自缢死徐徐抱解,不得截绳,上下安被卧之。一人以脚踏其两肩,手少挽其发,常弦弦勿纵之;一人以手按据胸上,数动之;一人摩捋臂胫屈伸之,若已僵,但渐渐强屈之,并按其腹。如此一炊顷,气从口出,呼吸眼开,而犹引按莫置,亦勿苦劳之。同时代的华佗神方(后人辑录)一书中也有类似描述。,晋葛洪(284-364)所著肘后方中救卒自缢死方曰:“徐徐抱解其绳,不得断之,悬其发,令足去地五寸许,塞两鼻孔,以芦管内其口中至咽,令人嘘之。有顷,其腹中砻砻转,或是通气也,其举手捞人,当益坚捉持,更递嘘之。若活了能语,乃可置。若不得悬发,可中分发,两手牵之。,隋代著名医学家巢元方,主持编撰了诸病源候论一书(610),这是我国现存最早的论述病因、病机及证候学的专著。其在“自缢死候”云:“以绳物系颈,自悬挂致死,呼为自缢。若觉早,虽已死,徐徐捧下,其阴阳经络虽暴壅闭,而脏腑真气故有未尽,所以犹可救疗。”在“溺死候”亦云:“人为水所没溺,水从孔窍入,灌注脏腑,其气壅闭,故死”。,唐孙思邈(581-682)所撰千金要方(651)卷25“备急”曰:“治自缢死方,强卧,以物塞二耳,竹筒内口中,使两人痛吹之,塞口傍无令气得出,半日死人即噫噫,即勿吹也。又方:捣皂荚、细辛屑如胡豆大,吹两鼻中。,东汉张仲景发明了心肺复苏术后,经过晋、唐、宋、元等历代的演变发展,至明代,口对口人工呼吸等复苏技术被广泛应用,甚至已普及于民间。如明代作家冯梦龙编写的醒世恒言(1627)一书中就有关于“口对口人工呼吸”的翔实记载。书中有一短篇张廷秀逃生救父,描述明代万历年间(1573-1619)的市井生活与民俗风情,内容梗概记述张廷秀之未婚妻王玉姐,因她父亲误听谗言胁逼解聘,玉姐不从,在绣阁上悬梁自尽。后为家人发觉,王员外叫丫环取刀割断缢索抱其上床,使其母徐氏“嘴对嘴打气,连连打了十数口气,只见咽喉气转,玉姐渐渐苏醒,还呜呜而哭。”,时至清代,人们对危急病症的急救意识日渐浓厚,这一时期,出版了不少急救专著,如胡其重的急救危症简便验方(1673);叶廷荐的救急备用经验汇方(1801);程鹏程的急救广生集(1803)等等,书中不乏对各种危重症的复苏记述。,我国现代心肺复苏发展,在国外现代心肺复苏的理论与实践的影响下,我国现代心肺复苏也获得了较快的发展,得到了足够重视,但与国外,尤其与美国相比还有很大差距。相继成立了多个急救学术组织(协会):中华医学会急诊医学分会复苏组中国医师协会急救复苏专业委员会中国医师协会急诊医师分会 中国心肺复苏指南学术委员会中国医学救援协会中国灾害防御协会救援医学会中国医院协会急救中心(站)管理分会 中国心肺复苏指南(初稿) 2009年由中国心肺复苏指南学术委 员会编写,中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会、中国灾害防御协会救援医学会制定,2005年国际心肺复苏与心血管急救指南解读,2005国际会议目的,在国际指南2000颁布并使用5年之后,对近些年来又有新的科学研究证据以及专家们对其进一步的学术评价,经过5年之久的使用后,再度求得科学上的意见共识,在此基础上加以重新修订,使推荐的方案更适于全世界范围。,一.科 学 共 识,以心肺复苏(CPR)与心血管急救(EEC)国际指南(2000-2005)为基础,介绍现场心肺复苏。国际指南会议所推荐的意见以循证急救医学(EBM)为依据: 证实了许多安全、有效的抢救方法;对一些证实为无效的抢救方法予以否定;推荐经过严格循征急救医学证实的新方法;在目前的条件下指南为最有效和便于教学;提供了最新的知识、研究成果和临床经验.,二.循证过程,国际复苏联合会(ILCOR) 为了启动该程序,ILCOR的代表组建了6个工作组:基本生命支持、高级生命支持、急性冠状动脉综合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和一个针对交叉题目如教育的跨学科工作组。美国心脏学会另外成立了2个工作组分别针对卒中和现场急救(初步急救)。 总计有281名工作表作者针对276项题目完成了403个工作表。,三.伦 理 原 则,CPR的目标:1.挽救生命,恢复健康,解除病痛和减少伤残。2.但是,CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡,故有很大局限性。病人自主的原则,在伦理学上是受到尊重的,在许多国家亦受法律保护。临终遗嘱:提出自己的医疗范围包括CPR。形式:谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。,(一)遇下列情况可不进行CPR,1.科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测CPR无效。因此,推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR ,除非:病人有有效的遗嘱;病人有不可逆的死亡体征:僵死、断头或尸斑;预测不能得到生理上的益处,对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗,重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期(心脏停搏是必然结果)。2.在执行CPR时,救援者将要冒身体受伤的危险。,(二)下列情况可以终止CPR:,1.有效的自主循环和通气恢复;有专业医务人员的接替。2.有可靠指征提示存在不可逆死亡;救护者因疲惫,周围的环境危险, 持续复苏可造成其他人员危险而不得不终止。3.向救护者提供有效终止CPR的遗嘱。4.在医院:取决于经治医师。科学研究表明,在经过高级生命支持30分钟,病情仍无好转,可以终止CPR;对于新生儿,抢救十五分钟无效即可终止。,(三)延长CPR,.适当延长CPR:年龄较小;药物过量;严重低体温(如溺水);毒素和电解质异常等;这些是能改变预测结果的因素。,(四)病人死亡的宣布,世界上许多国家,特别是美国,规定在现场不能开具死亡证明书。欧洲,有随急救车的医生,可以宣布死亡。我国随车医生一般不宣布死亡和决定停止所有复苏抢救,否则违背医学伦理。,(五)撤消生命支持,对于家属和医务人员来说,是一个感情化的非常复杂的决定,如下情况可以撤消生命支持:1.医生及家属认为治疗目的不能实现或者继续治疗又无任何益处,其决定是合适的。2.研究表明,昏迷者不能重新清醒,在第3天无瞳孔对光反应,缺乏对疼痛的自主反应或第1周末没有双侧皮层体感诱发电位者,可以撤销生命支持。3.不可治愈的疾病晚期,不管能否清醒或者及时严格地治疗,其心搏停止是其必然结果。,2005年复苏指南技术要点,1、胸外心脏按压与呼吸比为30:2 。2、避免过度通气,成人呼吸次数10-12次/分 钟,每次吹气1秒以上,胸廓起伏即可。3、按压频率100次/分,按压深度4-5cm。4、连续按压5个循环(5组30:2),评估生命指征。5、每次电除颤仅需一次,单项360J,双相150200J。6、操作流程:判断意识-呼叫-呼救-判断呼吸-开放气道-人工呼吸-判断大动脉搏动-胸外按压,2010心肺复苏术操作 -与2005的不同点,CPR技术要点,一、判断意识,三、开放气道,二、摆放体位,四、判断呼吸,五、判断循环,六、除 颤,七、气管插管,八、插管后,一、判断意识,院外 立即启动EMS,院内 立即通知医生,1,判断意识:拍双肩、呼双耳、轻拍重叫,双手同时拍双肩对着患者双侧耳边大声呼叫观察:语言或动作反应,喂,你怎么了?,1,二、摆放体位,自然体位,仰卧体位,有,无,2,三、开放气道(A),清除口腔内异物手指抠挖法1、仅限于可见的 口腔异物;2、可摘除的假牙,开放气道手法,开放气道手法,颈椎损伤,高度怀疑,无损伤,仰头抬颌法,托颌法,失败,3,开放气道错误手法,四、判断呼吸,呼吸停止:院外(2005指南),人工呼吸1、呼叫2、开放气道3、正常呼吸4、捏住鼻翼5、口对口密闭吹气时间1秒看到胸廓起伏,人工呼吸:院内,简易呼吸器的正确使用,五、判断循环,心脏按压定位,心脏按压要点,心脏按压要点,按压手法,高级心脏生命支持 (ACLS),一、气管插管,1、直镜片多用于婴儿、新生儿2、气管导管内径:成人: 7.5-8.0 女性7.0 儿童: 4+年龄43、套囊气管导管深度(导管前端距门齿):成人:22-24cm,儿童:年龄2+12cm,气管插管操作,插管后复苏要点,二、电除颤,(一)、除颤操作,除颤仪:单相,双相,(一)、除颤操作,(二)电除颤的意义及进展,电除颤的意义成人发生室颤配合CPR行电除颤可增加ROSC和出院存活率。自动体外除颤(AED)可改善院前心脏猝死者近期或远期的预后。一般应在5min内完成除颤。,(三)、电除颤的效率和建议 随着双相波逐渐被广泛应用,除颤成功率提高,已确定其效果优于单相波除颤。建议将连续3次电击改为1次电击。但最佳能量和如何重复电击等仍不太清楚。,(三)、电除颤的效率和建议Higgings等不同能量单、双相波除颤效率 例(%),(三)、 电除颤的效率和建议Van Alem等单、双相波除颤效率 例(%),Rosc:自主循环恢复,早期除颤的重要性每延迟1分钟除颤,复苏成功率即减少7% -10%,时间就是生命!,(三)复苏药物,肾上腺素1992年AHA的CPR指南推荐首次静脉推注1mg间隔3-5分钟,如无效可增加剂量(1、3、5mg)。大剂量可增加冠脉血流量,增加血管紧张度以利于促使ROSC。,肾上腺素有8个(9000例)随机临床研究结果表明,大剂量对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用。其不利因素是可以增加心功能不全的发生,并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。建议从1mg/次开始,逐渐增至5mg/次,间隔3-5分钟。,血管加压素1999-2002年涉及1219例院前心搏骤停的大规模研究。589例用血管加压素40,597例用肾上腺素1mg。两组室颤入院存活率分别室46.2%和43.0%(P=0.48)。无脉电活动入院存活率分别是33.7%和30.5%(P=0.65)。,血管加压素心搏骤停的两组有显著差异,血管加压素组29.0%,肾上腺素组20.3%(P=0.02),出院存活率亦然(4.7%比1.5% P=0.04)。在试验用药后尚无ROSC的732例中,加用肾上腺素可使血管加压素组的入院存活率(25.7%和16.4%,P=0.002)和出院存活率(6.2%和1.7%,P=0.002)均显著增加。,血管加压素血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤幅度和频率及大脑供氧。可作为CPR一线用药。,去甲肾上腺素心排量的增加和降低取决于血管阻力、左心功能和机体反射。SBP70mmHg和周围血管低阻力是适应症。可使心肌耗氧增加,故缺血性心脏病应慎用。顽固性休克需8-30ug/min.,多巴胺剂量:5-20ug/kg.min。超过10ug/kg.min可导致体循环和内脏血管的收缩,大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以2-4ug/kg.min用于急性肾衰少尿期,尽管偶尔可见尿量增加,但并不代表肾小球滤过率的改善,已不建议此方法。,抗心律失常药 利多卡因 对血流动力学稳定后单形或多形室速有效,但并非首选药物。 主要用于:心功能正常者。虽心功能异常,但为单形室速。QT间期正常。,抗心律失常药 胺碘酮ARREST试验,抗心律失常药 胺碘酮 ALIVE试验,抗心律失常药 胺碘酮对快速房速伴严重心功能不全,洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率。对持续性室速、室颤,在除颤和应用肾上腺素无效后,建议用胺碘酮。血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。,抗心律失常药 胺碘酮可作为顽固性、阵发性室上速、房速、电转复的辅助治疗,房颤的转复药物。可控制预激快室率。更适宜严重心功能不全的治疗,如射血分数0.4或有心衰征象室应作为首选。,抗心律失常药 阿托品无论有无心脏活动,阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和存活率。院前用肾上腺素无效的病人加用阿托品,入院存活率为14%,而未用组为0。,抗心律失常药 阿托品心搏骤停和缓慢无脉电活动时使用阿托品1静推;若持续心搏骤停,在3-5min内重复给药,可每3-5分钟一次,每次0.5-1。至3(约0.04/)可完全阻断迷走神经。迷走神经完全阻断有利于逆转心搏骤停。 2010指南不主张在PEA和心室停顿中常规使用,(四)复苏后的某些问题,血气分析PETCo2是反映心排量很好的指标。但与动脉血Co2无相关性。,(四)复苏后的某些问题,对心血管系统的评估通过心血管系统的体征、系列生命体征、尿量、心电图、心肌标记物、心超等来评估。,(四)复苏后的某些问题,血糖控制监测和控制血糖,需机械通气的患者血糖应控制在4.4-6.6mmol/L。低温治疗可诱导血糖

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