儿童呼吸机的使用

呼吸机的使用,儿童急重症科梁复欣,呼吸机,正确使用呼吸机能起到预防和治疗呼吸衰竭、挽救或延长患儿生命的作用；反之，若使用呼吸机不当，则可加重病情使其恶化，甚至危及生命。所以，应正确地掌握适应症、选用呼吸机类型和通气方式，合理地调节通气参数，有效地达到人工通气治疗目的，并尽可能减少并发症的发生。,呼吸生理,呼吸系统的生理作用 co2上呼吸道： 通气 障碍 o2 型呼衰 通气区 o2下呼吸道 移行区 换气 障碍 一般co2 正常 型呼衰 换气区注：二氧化碳的弥散度是氧气的20倍。,呼吸生理,2、呼吸的动力机制自主呼吸：呼吸肌（膈肌、肋间肌等） 吸气时做功 胸廓扩张 胸内负压（-5cmH2O) 胸廓和肺扩张（负压-10cmH2O） 空气吸入肺内 吸气运动终止后 胸廓、肺弹性回缩 肺内气体排出（呼气、被动） 应用呼吸机：呼吸机以高于大气压的压力将气体压入肺内 肺内压大气压（胸内压也由负压变成正压）这种压力的改变是机械通气影响机体正常生理功能的基础。,呼吸生理,3、肺内容量的划分潮气量：人体在平静状态下呼吸时每次吸入或呼出的气体量为潮气量，成人约为500ml，小儿约为58ml/kg。其中解剖死腔量约2ml/kg，肺泡死腔量（小），两者之和为生理死腔。生理死腔与潮气量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病时可增大至6070%。功能残气量：指人体平静呼气后残留在肺内的气体量。 肺顺应性易气道闭合，严重时可减少50%，可通PEEP或CPAP提高功能残气量。,其他相关参数气道阻力：气道阻力与气道半径的四次方成反比。小儿因气道狭窄，气道阻力显著高于成人。气管插管时，气道阻力也将明显增加。顺应性：正常肺的顺应性良好，疾病时肺弹性阻力的增加而使顺应性下降（肺水肿、肺不张、间质纤维化、炎症等）通气和血流比率（V/Q）：正常0.8，机械通气时参数调节不当也可引起或加重V/Q比值失调。分通气量：潮气量*呼吸频率肺泡通气量：每分通气量-死腔通气量，即有效通气量。肺泡通气量的正常是维持二氧化碳分压正常的基本条件。,呼吸机的工作原理,一、基本功能提供驱动压完成呼吸的转换吸气向呼气的切换：有时间切换、流速切换、容量切换、压力切换、人工切换等。呼气向吸气的切换（即触发方式）：压力触发、容量/流速触发、人工切换、自主触发。,呼吸机的工作原理,二、辅助功能空气与氧气的混合，其氧浓度可调节范围为21%100%。压力、容量安全保护装置：防止气压伤的发生。湿化、温化系统三、附属功能报警系统监测系统,呼吸机的治疗作用,改善通气功能改善换气功能减少呼吸功：平静呼吸时呼吸肌的氧耗占总氧耗的5%，而严重呼吸困难时可超过30%。有利于保持呼吸道的通畅。,与机械通气相关的参数,时间参数：吸气时间、呼气时间、呼吸频率、吸呼比。四个参数中确定两个，其他两个随即而定，因此，不同的呼吸机的调节参数可能不一。容量参数：潮气量、分通气量，分通气量在衡量通气效率时更有意义。压力参数：吸气峰压（PIP）：吸气时气道的最高压力值。平均气道压（MAP）：指呼吸周期中气道内的平均压力，决定因素有：吸气峰压、呼气末正压、吸气时间、吸呼比。随着MAP的升高，氧合增加，超过一定范围则氧合下降；随着MAP的升高，对循环的影响也将增加，因此对每个病人均有一个最佳MAP值，在此时氧合效果最佳。最佳MAP值的高低取决于肺部病变的严重程度和胸腔内正压对循环功能影响的大小,常用的几种通气模式,控制通气：在病人无自主呼吸时由呼吸机按所设定的模式进行规律的机械通气。压力控制通气（压力目标）容量控制通气（容量目标）叹气（sign）：容量目标才有，在机械通气时每隔13分钟或50100次机械呼吸执行一次大潮气量（正常潮气量的1.52倍）的机械通气。目的是防止因长期机械通气而发生肺不张，对于肺大泡病人慎用。,常用的几种通气模式,二、辅助通气：在自主呼吸的基础上，呼吸机按设定要求增加通气。间歇指令通气（IMV）压力支持通气（PSV）持续呼吸道正压通气（CPAP）：自主呼吸时，防止肺泡萎陷。呼气末正压通气（PEEP）：在呼气末期使呼吸道压力保持在一定的正值水平，与CPAP区别在于PEEP是在呼吸机辅助通气基础上进行。容量支持（VS）,机械通气对生理功能的影响,对呼吸系统的影响：机械通气时解剖死腔、气道阻力都会增加，压力过高在使肺泡扩张的同时肺内血流将减少，有可能加重V/Q比值的失调。长时间应用呼吸机可能导致呼吸机依赖。对循环系统的影响1、影响静脉血回流2、影响心排出量：胸内正压影响心脏充盈，最终可影响心排出量。3、影响肺循环4、影响脑内血流量三. 对其他系统的影响:正压 膈肌下移 腹压增高 门脉血流下降 胃粘膜缺血 消化道出血.,机械通气的适应症,严重通气不足、换气障碍,经吸入高浓度氧仍无法缓解的患儿均应考虑机械通气。窒息及需心肺复苏者。各种原因导致呼吸衰竭颅高压：顽固性的颅高压内科保守治疗无效时，可采用机械通气降低血二氧化碳分压来降低颅内压。心肺大手术后,禁忌症,机械通气没有绝对禁忌症，只是有些疾病应采取一些必要的处理后进行机械通气或选择特殊的通气方式。肺大泡：限制峰压，避免应用PEEP，不使用叹气功能，及早发现气胸以便及时处理。张力性气胸：先行胸腔闭式引流，紧急情况下也可以同时进行。咯血或严重误吸引起的窒息支气管异物：先行取出异物再行机械通气活动性肺结核：合并多发性肺大泡或多次发生自发性气胸者。,呼吸机与机体的连接,人工气道的建立：经口或经鼻气管插管或气管切开。呼吸机的准备：检查呼吸机并连接好呼吸的各项装置，根据患儿年龄和病情预调好呼吸机参数，再将呼吸机送气管导与气管导管连接。,呼吸机参数的调节,通气模式的选择：机械通气初期一般选择控制通气，一般来说小婴儿以压力目标为主。疾病好转后再改为辅助呼吸，可采用SIMV、PSV、SIMV+PSV方式，对特殊患儿，可以选择增加其他功能如PEEP、叹气功能等,二、通气参数的调节初调共同的通气参数吸氧浓度：根据病情调节，原则是最低氧浓度来满足患儿的需要，为防止氧中毒的发生，高浓度给氧时间不宜过长，1.0氧浓度给氧应小于6小时，0.8氧浓度给氧应小于12小时，0.6氧浓度给氧应小于24小时。呼吸频率：较生理频率稍高即可，吸：呼比，成人比值一般1：2.小婴儿可为1：1.5PEEP：一般情况下可给23cmH2O，ARDS和肺出血时，可先给68cmH2O，最高可达15甚至20cmH2O触发敏感度：一般调节为-2cmH2O.吸气流速：因患儿年龄不同而有很大差异，一般不少于每分通气量的2倍。,1、初调容量控制通气所需调节参数：潮气量。传统观点大潮气量，为1015ml/kg，目前认为低潮气量更为有益，一般为58ml/kg.压力控制通气所需调节参数：吸气峰压，应根据患儿年龄、病情调节，呼吸系统无病变者，PIP一般为1020cmH2O，肺顺应性差时2030cmH2O，重者可超过30cmH2O，原则上尽量以较低的吸气峰压维持血气在正常低限即可。,二、复调（根据血气进一步调节）血气分析是调节呼吸机参数的金指标1、提高PaO2的方法提高FiO2.增加MAP，增加通气量: 提高PIP，提高潮气量，呼吸频率；延长吸气时间；提高PEEP。2、降低PaCO2的方法：分钟通气量=TVXR增加通气量：提高PIP；增大潮气量，提高呼吸频率，降低PEEP（功能残气量增高时）。保证充分的呼气时间；但呼气时间过长，并不能进一步增加CO2的排出。,一般每次调整12个参数，最多不超过3个，以免血气波动很大。调整范围：PIP23cmH2O；VR每分钟510次；吸气时间或呼气时间0.250.5S; FiO2 0.050.1（PaO2大于100mmHg时为0.1），Fio2不可降低过快,可能使PaO2发生较大波动，诱发肺血管痉挛，使肺血管阻力增加，可致右向左分流。在提高参数时，宜先提高参数条件偏低者；而在降低通气条件时，应先降低参数条件较高者，调整完毕后复查血气看是否适宜,应用呼吸机时的监护,记录生命体征变化记录液体出入量经皮氧饱和度监测呼气末CO2分压监测压力、流速曲线的监测通气条件监测 TV PIP MAP等其他：管道是否漏气、有水、打结、气管插管位置、胸片等,意外问题,脱管堵管呼吸机故障气源和电源故障,呼吸机的撤离,撤机指征：需行机械通气的原发病得到控制意识清醒、咳嗽有力能咯痰、吞咽功能恢复。心肺功能稳定PaO270mmHg，氧饱和度85%。具体参数：吸氧浓度应低于0.4，吸气峰压低于20cmH2O.机械通气时间越长，要求呼吸机参数越低,呼吸机的撤离,撤机失败的原因原发病未控制而过早撤机。伴有慢性疾病或营养不良，呼吸储备不足拔管后由于上喉头水肿而上呼吸道梗阻长时间机械通气产生了呼吸机依赖，而撤机前用辅助通气过度不够,拔管,拔管及拔管后的处理拔管前4小时内不能进食，并抽出胃内容物。拔管前12小时，静脉给予地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg，甲基强地松龙14mg/kg.拔管前应作好再次插管的准备。充分拍背，吸净口、鼻、咽腔及气管内分泌物后，边手控加压，边将导管拔出。拔管后立即吸氧，吸氧浓度较原吸氧浓度高510%。同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，因分析原因，及时处理，直至再次插管。,拔管,拔管后根据情况禁食812