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文档简介

肝硬化病人的护理查房,兰州大学 王雪指导老师:罗晓玲,Content,解剖生理,肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺,新鲜肝脏呈红褐色,前缘较锐,后缘圆钝。肝上面被镰状韧带分成右左两叶,右叶大而厚,左叶小而薄。下面有“H”形沟,其横沟即肝门,是门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入之处。肝组织由无数肝小叶所组成,除接受肝动脉的血液外,还同时接受经门静脉输入的来自消化道的血液。肝脏下部右纵沟前是胆囊。功能:物质代谢;解毒作用;生成胆汁,概述,定义 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生,正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压,可有多系统受累,晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。,病因(1)病毒性肝炎:最常见,约占60%80%(2)慢性酒精中毒(3)非酒精性脂肪性肝炎:肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症等(4)药物或化学毒物:异烟肼,四氯化碳、磷、砷(5)胆汁淤积:高浓度胆酸和胆红素(6)遗传和代谢性疾病(7)肝静脉回流障碍(8)免疫紊乱(9)血吸虫病:虫卵及其毒性产物(10)隐源性肝硬化,临床表现(一)代偿期肝硬化 早期无症状或症状轻,以乏力、食欲不振、低热为主要表现,可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等。肝功能多在正常范围或轻度异常。,(二)失代偿期肝硬化 1.肝功能减退的临床表现 全身症状和体征:乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮肤巩膜黄染、水肿。 消化系统症状:食欲减退,进食后上腹饱胀,有时伴恶心、呕吐,稍进油腻肉食易引起腹泻。 出血倾向和贫血:肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加。 内分泌失调:男性乳房发育、女性月经不调、蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着,胰岛素增多。,2.门静脉高压的临床表现 脾大、脾功能亢进,侧支循环的建立和开放(食管-胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔核形成),腹水。,3. 肝脏情况 早期肝脏增大,表面尚平滑,质中等硬;晚期肝脏缩小,表面可呈结节状,质地坚硬。,(三)并发症 1.上消化道出血 2.感染 3.肝性脑病 4.原发性肝癌 5.肝肾综合征 6.电解质和酸碱平衡紊乱 7.肝肺综合征 8.门静脉血栓形成,实验室及其他检查1.化验检查(1)血常规:血红蛋白、血小板、白细胞数降低。(2)尿液检查:蛋白尿、血尿、管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素,尿胆原增加。(3)肝功能实验:代偿期轻度异常,失代偿期血清蛋白降低,球蛋白升高,A/G倒置。凝血酶原时间延长。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降,血氨可升高。(4)免疫功能检查:免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM可升高;可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体;肝炎病毒标记可呈阳性反应。(5)腹水检查:新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺,抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率,腹腔积液培养取样操作应在床边进行,使用血培养瓶,分别做需氧和厌氧菌培养。2.影像学检查 X线检查、超声检查、CT和MRI检查3.内镜检查4.肝活组织检查,治疗要点肝硬化代偿期可服用抗纤维化的药物及中药,使用保护肝细胞药物,避免应用对肝有损害的药物。失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症,有手术适应症者慎重选择时机进行手术治疗。,患者基本情况,患者安永斌,男,43岁,因“间断性右上腹部疼痛40天余”于2015年4月21日入院,病史特点总结如下:患者于入院前40天余无明显诱因出现间断性右上腹部疼痛,伴恶心,无呕吐,无腹胀,双侧肩膀及小腿酸痛与腹痛同时出现。一月前,患者自觉憋气,呼吸不畅,上述腹痛等症状加重,无咳嗽、咳痰,患者遂就诊于当地医院,行超声检查示:1.肝弥漫性改变;2.门脉内径增宽;3.胆囊壁炎性改变;4.脾大;5.胰未见明显异常;住院治疗,效果不佳。现患者为求进一步诊治,遂就诊于我院,门诊以“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”收住我科。患者自发病以来,神清,精神差,饮食欠佳,睡眠差,大便正常,小便颜色较深,尿量正常,体重下降5Kg余。经各项诊疗后给予保肝、抑酸及能量支持等治疗。,入院时:T 36.5,P 72次/分,R 19次/分重要体征:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝肋下未触及,脾大,Murphy征阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,双下肢不肿。,实验室及其他检查:1.化验检查(1)血常规:中性粒细胞比率增高、淋巴细胞比率降低、血小板数降低,(2)速检全项:钾、钠、钙离子降低,血糖升高,丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶均升高。(3)血气分析:氧分压及二氧化碳分压均降低。(4)肝功能实验:白蛋白降低,球蛋白升高,A/G倒置。凝血酶原时间延长。(5)免疫功能检查:HBsAg、HBeAg及Anti-HBc均为阳性,乙肝有病毒复制。(6)甲胎蛋白测定结果正常。2.影像学检查 胸片:左肺下感染,右侧胸腔少量积液。 CT:肝脏、脾脏增大,脾静脉增宽,大量侧枝循环形成;双肺下炎症。 MRI检查:肝脏弥漫性病变,早期肝硬化不除外,门静脉增宽,脾大;肝门部多发增大淋巴结影;双肺下叶炎症并双侧胸腔少量积液。3.胃镜检查:食管静脉显露,护理诊断:体温过高 与肺部感染有关护理目标:体温控制至正常范围,肺部感染得到有效控制护理措施:1.病情观察 持续监测病人体温变化及其他各项生命体征; 2.环境和休息; 3.饮食护理; 4.加强口腔护理; 5.遵医嘱合理使用抗生素,0.9%氯化钠注射液100ml加入盐酸头孢甲肟2g静脉滴注,每12小时一次; 6.遵医嘱给予氧气吸入;多翻身拍背,促使痰液咳出; 7.体温升高时遵医嘱使用吲哚美辛; 护理评价:体温控制至正常范围,肺部感染得到有效控制,护理诊断:营养失调:低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关护理目标:病人能遵循饮食计划,保证各种营养物质的摄入护理措施:1.饮食护理:高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食,严禁饮酒,适当摄入脂肪,动物脂肪不宜过多摄入; 2.营养支持:必要时遵医嘱给予静脉补充营养; 3.营养状况监测; 护理评价:病人能遵循饮食计划,保证各种营养物质的摄入,护理诊断:疼痛 与肝脏弥漫性病变有关护理目标:使病人疼痛得到有效缓解护理措施:1.病情观察:观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状,及时发现并处理; 2.指导并协助病人减轻疼痛; 3.采取镇痛措施:遵医嘱使用平痛新20mg肌肉注射; 护理评价:使病人疼痛得到有效缓解,护理诊断:焦虑 与病人担心疾病预后不良有关护理目标:缓解病人的焦虑紧张情绪,帮助病人树立战胜疾病的信心护理措施:1.评估病人的心理状态; 2.建立良好的护患关系; 3.建立家庭支持系统; 护理评价:缓解病人的焦虑紧张情绪,帮助病人树立战胜疾病的信心,护理诊断:潜在并发症:上消化道出血、肝性脑部护理目标:病人未发生上消化道出血、肝性脑部等并发症护理措施:1.密切监测生命体征,准确记录出入量,注意观察出血的早期症状,如口渴、胃部不适、恶心、呕吐等症状,如果有腹胀、肠鸣音亢进,应警惕便血的发生,如发生呕吐者应将头偏向一侧,以免发生误吸,甚至窒息。一旦出血及时报告医生处理; 2.肝性脑病患者常有性格改变和行为异常,

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