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文档简介

1,急腹症的影像学诊断,The Imaging of Acute Abdomen,2,概述,急腹症是临床,尤其是急诊中的常见情况。涉及内、外、妇、儿等各科病症。呼吸、循环、消化、泌尿等多个系统的疾病均有可能与急腹症有关。,3,第一节 影像学检查方法Imaging Methods,4,一、普通X线(Conventional X-ray),(一)腹部平片(Abdominal plain film) 1.仰卧位(supine view) 是腹部X线检查的基本体位。几乎可以显示所有的腹部病理X线征。,5,仰卧位示意图,6,2.立位(erect view) 是腹部X线检查的常用体位。也可显示腹部病变的各种病理X线征。,7,立位示意图,8,3.左侧卧位水平投照腹平片(right-side-up horizontal view radiography) 病情危重不能摄立位腹平片时,可选择此体位摄腹平片。,9,左侧卧位水平投照腹平片示意图,10,(二)透视(fluoroscopy) 透视的目的主要是观察膈肌和胃肠道的运动情况,同时也可观察胸部情况等。,11,(三)造影 1.钡剂或空气灌肠:可用于肠套叠、乙状结肠扭转或结肠癌导致的肠梗阻等急腹症的诊断。部分肠套叠和乙状结肠扭转病例还可进行灌肠复位。,12,2.上消化道造影:怀疑上消化道穿孔、出血以及肠梗阻时,可用水溶性造影剂进行造影检查。钡剂此时被视为禁忌症。,13,3.血管造影(angiography):主要用于主动脉病变、胃肠道出血、肠系膜血管栓塞、外伤等情况。,14,二 、CT检查,分为平扫和增强扫描(contrast enhancement,CE)。CT可明确显示腹部各脏器解剖,其诊断效能优于腹平片是显然的。但CT检查的复杂性和昂贵使其在我国大部分医院尚未成为急腹症首选的检查方法。,15,三 、超声检查,超声对于胆系、实质脏器等腹腔病变显示较好。也是急腹症重要的影像检查方法。,16,第二节 影像学观察与分析Manifestations of Radiology,17,一 、Conventional X-ray,(一) Abdominal plain film 1.正常表现:腹壁和腹内脏器缺乏自然对比,腹平片显示的X线表现较少。,18,(1)腹壁与盆壁 a.腹脂线(Flank Stripe):位于两侧肋腹部,由腹膜外脂肪形成,为低密度线状影。上起第十肋,下延伸至髂窝后逐渐消失。,19,正常腹脂线图,20,b. 腰大肌:位于脊柱两侧。正常时可不对称或不显示。 c. 下胸部、腹部和盆腔的骨性结构。,21,正常腰大肌轮廓图,22,(2)实质脏器 包括肝脏、脾脏、胰腺和双肾。正常情况下肝脏可显示外侧缘和下缘。脾脏可显示下极。双肾可显示完整轮廓。胰腺不能显示。,23,脾脏可显示下极。,正常肝脏可显示外侧缘和下缘。,24,(3)空腔脏器 a. 胃肠道:胃和十二指肠正常是可含有气体,胃内有时可见食物影像。小肠一般无气体,但婴儿除外。结肠内可含有气体及肠内容物。请注意胃和结肠的正常位置。,25,正常仰卧位腹平片,胃内气体较多,可见,小肠内只有少量气体。,胃轮廓,十二指肠球部轮廓以及,结肠内少量气体及肠内容物,26,正常立位腹平片,胃内可见进食后形成的液气平面,结肠及回肠内可见少量气体影,27,b. 胆囊和膀胱:胆囊多数时不能很好显示。膀胱在充盈良好时可显示。,28,(一) Abdominal plain film 2.异常表现:(1)腹壁异常:,29,(a)Flank Stripe:模糊、增宽或消失腹膜炎或邻近炎症以及外伤,脂肪组织充血、水肿、坏死或出血等导致。与升结肠间距增宽大于3-4毫米时,表明腹腔积液或积血。,30,(b)腰大肌:与泌尿系统和脊柱病变关系密切。详见相关章节。(c)下胸部、腹部和盆腔的骨性结构,以骨科病变为主。,31,(2)实质脏器的腹平片异常表现 对于能够在腹平片上显示轮廓或部分轮廓的双肾、肝脏、脾脏等实质脏器,其异常表现主要是轮廓不清晰,外形和大小异常。同时可推压邻近脏器,尤其是含气的空腔脏器。,32,脾脏增大,33,(3)空腔脏器的腹平片异常表现(a)胆囊和膀胱:胆囊增大明显时可显影。膀胱病变极少通过腹平片诊断。(b)胃肠道:详见下一页,34,(4)腹平片上显示的异常气体影像(a)胃肠道内异常气体:胃肠道内异常气体影像最主要的是气体增多,并导致胃肠道管腔扩张。如果胃肠道内有液体,将形成液气平面。一般由肠梗阻导致,炎症和外伤也可导致。,35,小肠管腔积气扩张并可见多个液气平面形成。,36,仰卧位,空肠积气扩张呈弹簧状,皱襞间距较恒定,在肠气的衬托下可显示肠壁厚度情况。,37,其它和胃肠道积气扩张有关的征象:胃肠道位置异常:先天发育异常、肠扭转(扭转为180的奇数倍时才比较典型)、肠套叠、食道裂孔疝(胃位于横膈上)等。(关于区分小肠结肠、空肠与回肠的方法详见肠梗阻一节),38,胃肠道活动度及排列形式的异常:例如肠粘连时肠管活动度差或无。小肠系膜扭转时因系膜的紧缩牵引导致肠管活动度受限和向心性排列的倾向。,39,胃肠道壁增厚:当胃肠道积气可衬托出肠壁形态时,其增厚表明肠壁的水肿、出血、坏死等病理情况。可提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、肠炎等情况。腹腔炎症,肠外炎性物质附着也可导致肠壁增厚。,40,胃肠道积气扩张后衬托出胃肠道内肿块形态(少见情况)胃内气体较多时,在立位腹平片胃泡上缘与左横膈厚度大于5mm,提示胃底肿瘤、肝左叶增大、脾大、膈下脓肿、胸腔积液等。,41,(b)胃肠道壁异常气体:沿肠壁走形的小囊状或线状透光区。一般表明肠壁出现坏死,也见于肠壁气囊肿。,42,(c)胃肠道外的异常气体:腹膜腔内游离气体:病因:穿孔、外伤、医源性;投照体位和腹平片表现:气体比重低的原理腹平片诊断胃肠道穿孔的限度:时效性、假阳性和假阴性,43,腹膜腔内游离气体图,左侧卧位,44,立位腹平片显示膜腔内游离气体位于右侧横膈下,呈新月形。,横膈,胃底胃壁,45,(c)胃肠道外的异常气体:胆道内气体:病因:胆肠吻合术后;胆肠瘘;腹平片表现:肝门区较粗的树枝状低密度影。,46,胆道内气体:,肝内胆管,胆总管,47,(c)胃肠道外的异常气体:门静脉内气体:病因:肠系膜动脉栓塞;伴有肠坏死的肠梗阻;腹平片表现:肝脏边缘的纤细低密度影。,48,(c)胃肠道外的异常气体:腹腔或腹膜后脓肿内气体(少见情况):病因:产气菌感染可在脓肿内形成气体;腹平片表现:小斑点状或小泡状低密度影。,49,(5)腹平片上显示的异常高密度影像(a)阳性结石:包括泌尿系、胆系结石和阑尾粪石。,50,(b)钙化(Calcification):脏器钙化;血管钙化;肿瘤钙化;其它钙化,如腰椎结核导致椎旁寒性脓疡钙化、婴儿胎粪性腹膜炎钙化、臀肌内钙化等。,51,(c)异物:包括金属、残留钡剂、服用的药片等。,52,(6)腹平片上显示的软组织肿块影像(a)真性肿块:(b)假性肿块(假肿瘤征):,53,(7)腹腔积液的腹平片显示(a)积液量不多时:,54,(b)大量积液时:升结肠与腹脂线间距增宽;脏器轮廓不清;立位和仰卧位肠管间距变化和密度变化;,55,(8)下胸部异常:(a)下胸部异常引起急腹症临床表现:如肺底部肺炎。(b)腹部病变引起下胸部异常,如肺炎、胸水、肺不张等。,56,一、 Conventional X-ray,(二)胃肠道造影检查 1.正常表现:详见胃肠道造影章节。 2.常用造影诊断的急腹症包括肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌等。其异常所见详见本章各论或胃肠道造影有关章节。,57,二、 CT,(一)CT正常表现:腹部CT同样需要按照顺序观察腹部各脏器、腹壁各层结构、腹部主要血管情况和下胸部表现等。有时需要同时观察平扫和增强扫描的情况。,58,常规CT平扫时胃的形态,此时胃内为造影剂充盈较好。,59,胃内充盈欠佳,胃壁变厚。,60,左为仰卧位平片,可见结肠内气体及结肠袋,其分布于腹部周围。右图为其CT平扫图像,横结肠结肠袋显示更清晰,同时可见部分正常小肠形态。,Whats it?,61,二、 CT,(二)CT异常表现: 1.正常的脏器出现形态异常及其导致的改变。如肝脏增大或缩小,脾脏增大等。 2.新发异常。如肿瘤、腹水、腹腔内异常气体等。,62,第三节 疾病诊断Imaging Diagnosis,63,一、 肠梗阻(Intestinal Obstruction),(一)定义:肠内容物不能正常通过的状态。(二)影像学检查目的: 1.有无肠梗阻; 2.明确梗阻的大致部位和程度; 3.尽可能判断病因和确定有无绞窄等;,64,关于如何从影像上区分空肠、回肠和各段结肠:(1)观察粘膜:空肠的粘膜环状皱襞密集呈弹簧状;回肠起始段依然可见环状皱襞但比较稀疏。回肠末段和结肠没有环状皱襞。,65,各段肠管粘膜皱襞区分示意图,空肠,回肠上段,回肠末段,结肠,66,关于如何从影像上区分空肠、回肠和各段结肠:(2)观察肠管位置和分布:空肠一般位于左上腹;回肠位于右下腹和下腹部;结肠位于腹部四周。,67,关于如何从影像上区分空肠、回肠和各段结肠:(3)观察肠管外形:空肠回肠较结肠细且没有结肠袋。(4)观察肠内容物:一般有粪便影像者为结肠。,68,空肠,回肠,结肠,胃窦,各段肠管粘膜皱襞区分,69,(三)肠梗阻的临床表现:典型者为腹痛、腹涨、呕吐和便秘。,70,(四)肠梗阻的分类: 1.按照梗阻的病因和病生理:(1)机械性:特点是肠管器质性局限性狭窄导致肠内容物通过受阻。如肠道肿瘤。,71,(2)动力性:特点是肠道蠕动功能异常(不一定是肠道本身的器质性病变),又分为麻痹性和痉挛性。,72,(3)血运性:特点是肠系膜血管(动脉和静脉均可)血栓形成或栓塞,导致相应肠管缺血坏死等。,73,2.按照梗阻的肠壁有无血运障碍:(1)单纯性:特点是梗阻的肠壁无血运障碍。请注意,这里的血运障碍是继发于梗阻因素的改变,与血运性肠梗阻不同。另外,通常只是将机械性肠梗阻按照此方法分类,动力性和血运性一般无需按此分类。,74,(2)绞窄性:特点是梗阻后,相应肠壁有血运障碍。一般见于肠道扭转、套叠、疝等情况时,肠系膜血管受压产生肠壁血运障碍。,75,3.按照梗阻的部位:(1)小肠梗阻:又分为高位和低位,前者大致相当于空肠梗阻,后者大致相当于回肠梗阻。(2)结肠梗阻,76,4.按照梗阻的完全程度(一般仅针对机械性梗阻而言):(1)不全梗阻(2)完全梗阻,77,5.其它分类:如按照梗阻发生的快慢,分为急性和慢性等。,78,(五)各类肠梗阻的共同影像学表现:梗阻近段肠管积气积液导致肠管扩张和一个或多个阶梯状液气平面形成。肠管积气原因:咽下的空气、血液弥散到肠管内的气体、肠内容物被细菌分解后产生的气体。肠管积液的原因:滞留的肠道分泌液,79,肠梗阻肠管积气、积液示意图,表示空肠回肠同时扩张积气,形成阶梯状和长短不等的液平。,80,肠梗阻空肠扩张积气为主,形成阶梯状的液平。,81,CT平扫示小肠积气积液扩张形成液平。,82,(六)一些特定肠梗阻的影像学表现: 1.单纯机械性肠梗阻:除了肠梗阻的共同影像学特点外,有时还可发现肠道肿瘤等产生肠梗阻的病因的影像学表现。,83,此图示小肠和结肠均明显扩张但积液不明显。,84,与上图为同一患者,此层面显示乙状结肠扩张,并显示肠梗阻原因。,85,(六)一些特定肠梗阻的影像学表现: 2.闭袢型肠梗阻(closed-loop intestinal obstruction):特点是某段肠管的两端均被封闭。见于肠扭转(volvulus)和纤维束粘连。,86,(1)小肠扭转:(a)腹平片表现如下肠曲排列异常:系膜水肿所致,形成C形、8字形、花瓣形、香蕉串形等。咖啡豆征,假肿瘤征:闭袢内大量气体或液体所致。肠管位置异常;,87,小肠扭转示意图:肠曲排列异常;8字形;花瓣形;香蕉串形及假肿瘤征或咖啡豆征示意图。,88,小肠扭转咖啡豆征,89,小肠扭转示意图卧位腹平片示小跨度蜷曲肠袢排列呈花瓣状。,90,小肠扭转卧位腹平片示在充气扩大肠曲的对比下,盆腔内软组织块影,即“假肿瘤征”。,91,(b)小肠扭转CT表现如下肠管本身异常:通常可发现肠管封闭处、扩张的闭袢和萎缩的输入输出段(鸟嘴征)。闭袢血管异常:放射状聚拢和漩涡征,92,(2)闭袢型乙状结肠扭转(a)腹平片表现乙状结肠高度扩张并在其内形成液气平面。扩张的乙状结肠呈巨大马蹄状,顶可达中上腹部。,93,(b)钡灌肠表现钡剂充盈乙状结肠下部,向上逐渐变细尖端指向一端,形成鸟嘴状。,94,乙状结肠扭转平片及示意图,95,乙状结肠扭转立位平片,可见扩张的乙状结肠呈巨大马蹄状,顶可达中上腹部,同时可见液气平面。,96,乙状结肠扭转造影图及示意图,97,3.绞窄性肠梗阻(1)常见病因:肠扭转、内疝、粘连、套叠等。(2)平片表现:肠粘连主要表现为肠曲固定聚集(不同体位摄片)。肠套叠见下文。,98,左图示正常肠管排列,右图为盲肠扭转示意图。,99,左图为小肠肠扭转,中图为肠粘连,右图为腹壁疝示意图,100,(3)CT表现:(a)肠壁缺血、水肿以及出血坏死的改变(b)肠系膜及其血管的改变(c)腹水(d)肠梗阻的一般表现。,101,绞窄CT图肠壁增厚。左图为一正常小肠CT平扫显示的无增厚的锯齿状粘膜皱襞,102,4.麻痹性肠梗阻:影像诊断要点(1)存在严重的腹部或全身病变,包括急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低钾血症、严重外伤或创伤性休克等。(2)小肠结肠往往同时受累。(3)肠管中等度积气扩张但积液少或无,103,麻痹性肠梗阻平片,左为卧位,右为立位。,104,(七)肠梗阻的病因诊断 肠梗阻病因复杂多样,多数与胃肠道疾病有关。CT优势明显。,105,二、 肠套叠(Intussusception),(一)定义:一段肠管套入与其相连的

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