核医学的临床应用-放射性核素治疗

,第八章 核医学基础 第三节 核医学的临床应用,云南省第一人民医院核医学科 江勇,十一、放射性核素治疗 利用通过高度选择性聚集在病变部位的放射性核素或其标记化合物在衰变过程中发射的核射线-主要为-射线、俄歇电子（电子俘获或内转换）（也可利用、射线）的辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法。,第三节 核医学的临床应用,放射性核素治疗原理,浓聚于病灶：载体导入（如噬菌体）、介入导入、主动摄取作用于生物大分子：DNA、水分子电离激发、神经体液失调、生物膜和血管壁通透性改变、具有毒性的过氧化物，物理、化学、生物学综合反应。,3,十一、放射性核素治疗,4,放射性核素治疗临床应用1131I（碘）治疗甲亢和功能性甲状腺癌转移灶。2 89Sr（锶）和153Sm（钐）治疗骨转移性癌等。131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤。 32P治疗血液病和肿瘤。3. 介入治疗：动脉、腔内、组织间介入治疗。4敷贴治疗：皮肤科等（90Sr）。5导向治疗：单克隆抗体等。6类风湿关节炎及骨关节病的治疗(云克:99Tc-MDP)。,十一、放射性核素治疗,(一)治疗常用的放射性核素,第一类：发射射线，如131I、32P、89Sr、90Y等。射程：mm 第二类：发射射线，如211At、212Bi、223Ra、225Ac等。射程：m 第三类：通过电子俘获或内转换发射的俄歇电子或内转换电子，如123I、125I等。射程：nm,5,十一、放射性核素治疗,(二)放射性核素内照射治疗的特点 1.靶向性：病变组织高度特异性浓聚放射性药物。如131I治疗甲亢和功能性甲状腺癌转移灶， 131I-美妥昔单抗治疗肝癌。 2.持续性低剂量率照射：病变组织无时间进行修复，同时对周围正常组织影响较小。 3.高吸收剂量：内照射治疗的吸收剂量决定于病灶摄取放射性核素的多少和放射性药物在病灶内的有效半衰期。,6,十一、放射性核素治疗,(三) 131I治疗Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿) 自1942年开始使用131I治疗Graves病(Graves diseases,GD)以来，国内外大量的临床经验证实该方法安全简便、疗效确切、复发率低、并发症少、适应证广、治疗费用低，已成为放射性核素治疗学最成熟和应用最广泛的方法。,7,十一、放射性核素治疗,1.治疗原理 碘是合成甲状腺激素的物质之一，GD患者甲状腺滤泡细胞的钠/碘共转运子NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织，131I在甲状腺内的有效半衰期(Teff)约为3.54.5天，衰变时发射出射线，射程短，仅数毫米(24mm)，甲亢组织在131I发射的占95%的射线电离辐射生物效应的作用下，将遭受部分抑制和破坏，达到类似部分切除甲状腺、减少甲状腺激素的形成，缓解或治疗甲亢的目的。,8,(三) 131I治疗Graves病,1.适应症与禁忌症 (1)适应症 1) Graves甲亢患者。 2)特别适用于对抗甲状腺药物过敏，治疗效果差或无效，治疗后复发者；有手术禁忌或手术风险高者，术后复发或不愿手术者；有颈部手术或外照射史者；病程较长者；老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者)；合并肝功能损伤者；合并白细胞或血小板减少者；合并心脏病患者。,9,(三) 131I治疗Graves病,(2)禁忌症 1）妊娠或哺乳期GD患者禁忌用131I 。 2）甲亢伴近期心肌梗塞患者。 3）甲亢合并严重肾功能不全者。 4）甲状腺极度肿大有明显压迫症状者（胸骨后）。,10,(三) 131I治疗Graves病,治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量 病情较重的患者，131I治疗前对症治疗签署治疗知情同意书,治疗方法,(三) 131I治疗Graves病,131I治疗剂量的确定（1）固定剂量法：简单易行、 疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： GD : 111370MBq(310mCi),(三) 131I治疗Graves病,（2）计算剂量法： 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g） 131I治疗量=（MBq或Ci） 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 2.96 4.44MBq(80 120Ci)之间。,(三) 131I治疗Graves病,决定剂量时应注意的因素,甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗,(三) 131I治疗Graves病,碘131I化钠口服溶液(简称131I) 应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。,给药方法,(三) 131I治疗Graves病,131I治疗后的注意事项,注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。病情严重者，服131I 2 3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。1月内禁含碘食物和药物。服治疗量131I后，女病人半年内避孕。,(三) 131I治疗Graves病,3.临床疗效,17,(三) 131I治疗Graves病,显效时间 开始显效时间：2 3周，症状缓解，甲状腺缩小。明显显效时间：2 3月，部分病人半年,18,(三) 131I治疗Graves病,131I治疗前，甲状腺呈度肿大，ECT显像测重205g。,131I治疗后16个月，甲状腺不大，ECT显像测重36g。,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高,疗效评价的标准,(三) 131I治疗Graves病,总体疗效评价,一次治愈率： 52.6% 77%有效率： 95%以上无效率： 2% 4%复发率： 1% 4%,(三) 131I治疗Graves病,随访 时间：治疗后2 3月开始随访 指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等,(三) 131I治疗Graves病,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌 1.治疗原理：分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡癌。采用131I治疗DTC主要包括去除DTC术后残留甲状腺组织即“清甲”和治疗DTC转移灶即“清灶”治疗。,22,十一、放射性核素治疗,DTC最佳治疗方案:三步治疗方案 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8 5.2倍。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,手术切除是治疗甲状腺癌的主要手段。 分化型甲癌(DTC)具有多灶性特点，显微镜下发现癌肿对侧叶有微小的甲癌病灶者多达38%87%，仅作包块局部切除或患侧全叶切除的复发率可高达20%40%。主张对DTC病人行甲状腺全切术或甲状腺次全切除术，必要时还应清扫气管周围、颈部和上纵隔淋巴结。 一般DTC对外放射治疗和化疗不敏感。外放射治疗仅适用于摄碘能力差的局限性转移病灶，化疗仅适用于术后病情发展迅速、分化程度降低(失分化)的患者。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,术后残留甲状腺组织和分化较好的甲状腺癌残留病灶、复发和转移灶，具有摄取131I和合成甲状腺激素的功能，在给予大量131I之后，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。,131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,清除手术残留或无法切除的正常甲状腺组织，有利于对DTC患者进行血清Tg 监测，有利于早期发现复发或新转移灶，并提高131I全身扫描(131I-WBS)诊断摄碘性DTC复发及转移灶的敏感性。 术后正常残余甲状腺组织对131I摄取要高于DTC病灶，清甲治疗有利于术后更为有效地实施“清灶”治疗。,131I“清甲”治疗的意义,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,清甲后的131I全身扫描(131I-WBS)可发现部分摄碘性颈淋巴结转移甚至远处转移灶，有利于DTC术后的再分期及复发风险分层，且为后续的131I清灶治疗及随访计划提供依据。 辅助治疗潜在DTC病灶如隐匿在术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、隐匿转移灶或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC转移灶。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,2.适应症与禁忌症 (1)适应症 1) 清甲治疗： 不能手术切除或手术后的残留病灶、复发和转移灶具有摄131I功能的高、中危DTC患者，低危患者可选择性行清甲治疗。 甲状腺床有甲状腺组织显影。,28,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,2) 清灶治疗： 适用于DTC患者经手术切除原发灶， 131I去除残留甲状腺组织以后，复发灶或转移灶不能手术切除，经131I显像显示病灶可浓聚131I，一般状态良好的患者。 残留甲状腺组织已完全去除的DTC患者，随访中血清Tg水平持续升高。,29,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC30%时可酌情减量。（3）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。（5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。（7）治疗后35天，行131I-WBS，以观察有无功能性转移灶。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,3.疗效判断与随访 (1)“清甲”治疗效果评价：TSH高于正常水平的情况下，诊断剂量(5mCi) 131I甲状腺显像无甲状腺组织显影者为完全去除，否则为去除不完全。一般应在131I “清甲”治疗后36个月复查，以评价治疗效果。甲状腺去除完全，未发现另外的功能性转移灶，则一年以后随访。 如随访发现残留甲状腺去除不完全，应进行第二次“清甲”治疗。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,性别：女性高于男性 去除用131I剂量 残留甲状腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性转移灶,影响去除疗效的因素,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,(2)“清灶”治疗效果评价： 131I 治疗后36个月复查， 131I-WBS如发现转移灶摄取131I 功能明显降低或完全消失，或发现的转移灶数目比治疗前减少，为治疗有效。出现新的转移灶，或转移灶数目增加，或旧的转移灶增大或摄131I 功能增强，则为无效或加重。Tg或TgAb的水平降低或消失，是治疗有效的标志，反之则是病情恶化的信号。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,“清灶”治疗方法 剂量确定 甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者100 150mCi。 肺转移：150 200mCi。 骨转移：200 250mCi。 服药后注意事项 与131I去除残留甲状腺组织方法同,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,有关甲状腺激素替代治疗问题 开始时间： 残留组织多者：131I治疗后1周开始 甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24 h开始替代 目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑 制癌肿复发和转移的发生及发展。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,“手术+131I治疗+甲状腺激素抑制”是目前多数学者认为最佳DTC综合治疗方案，可降低复发和转移的发生率以及死亡率。长期随访报告，单纯手术复发率为32.0%；手术+甲状腺激素抑制复发率为11.0%；手术+131I治疗+甲状腺激素抑制则为2.7%。单纯手术治疗的DTC患者死亡率是手术加131I等治疗的3.85.2倍。,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,(3)临床治愈的标准： 无DTC存在的临床证据。 无DTC存在的影像学证据。 131I-WBS没有发现甲状腺床和全身其他部位异常摄取131I。 无TgAb的影响，TSH抑制或刺激时均未检测到Tg(低于1g/L).,(四) 131I治疗分化型甲状腺癌,(五) 转移性骨肿瘤的核素治疗 骨骼血供丰富，发生恶性肿瘤骨转移的概率较高。肿瘤患者尸检显示约50%以上存在骨转移。70%以上的骨转移患者有骨痛症状。广泛性的骨转移和顽固性的骨痛是晚期肿瘤病人最常见和最难以解决的问题，严重影响病人的生活质量和预后，而且严重影响患者的精神状态，常焦虑、抑郁、恐惧甚至绝望。利用放射性药物治疗骨转移癌虽是姑息治疗，但有较好的止痛功能，有效率为80%90%，同时有缩小和消退病灶的作用，毒副作用小。,41,十一、放射性核素治疗,1.治疗放射性药品及原理：亲骨性放射性治疗药物引人体内后迅速被骨组织(包括骨胶原和骨粘蛋白)大量吸附和结合，骨组织受到肿瘤侵犯的部位，如成骨细胞的修复作用极其活跃，能浓聚更多的放射性药物。常用有89SrCl2在骨转移病灶区聚集量约是正常骨的225倍；153Sm-EDTMP在骨转移灶与正常骨组织摄取比可达16:1，放射性药物发射射线对局部病灶进行内照射而抑制和破坏肿瘤。未摄取的药物很快经肾脏或肝胆排出，其他组织器官的辐射吸收剂量很低。,42,(五) 转移性骨肿瘤的核素治疗,放射性药物缓解骨肿瘤疼痛的机理还不十分清楚，可能与以下因素有关：辐射作用使肿瘤体积缩小，减轻了骨膜张力和骨髓腔压力，也减轻了对周围神经的机械性压迫；病灶缩小后，受肿瘤侵蚀的骨骼重新钙化； 电离辐射作用影响神经末梢去极化的过程，干扰疼痛在轴索的传导；电离辐射作用抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。,43,(五) 转移性骨肿瘤的核素治疗,2.适应症与禁忌症 (1)适应症 1) 恶性肿瘤骨转移并伴有骨痛患者。 2)核素骨显像示骨转移性肿瘤病灶有异常放射性浓聚者。 3)恶性骨肿瘤未能手术切除或手术后有残留癌灶，且骨核素显像证实有较高放射性浓聚的患者。 4)白细胞不低于3.0109/L；血小板不低于10109/L。,44,(五) 转移性骨肿瘤的核素治疗,(2)禁忌症 1)近期6周内进行过细胞毒素治疗的患者。 2)化疗和放疗出现严重骨髓功能障碍者。 3)骨显像仅见溶骨性冷区，且呈空泡者。 4)严重肝、肾功能损害者。 5)妊娠及哺乳期妇女。 脊柱破坏伴病理性骨折和(或)截瘫的患者以及晚期和/或已经历多次外放疗、化疗疗效差者，应慎重考虑后用药。,45,(五) 转移