肌电图

肌电图,一、周围神经的结构,周围神经,周围神经由神经细胞、雪旺细胞（Schwanns cell）、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。,神经细胞（神经元）由胞体部分和突起部分构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。雪旺细胞：包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重要作用 。,二、病理改变,病理改变,华勒变性：轴突断裂后，断端远侧轴突和髓鞘变性，并向近端发展。轴突变性：中毒或营养障碍使胞体蛋白质 合成障碍或轴浆运输阻滞，轴突变性和继发性脱髓鞘自远端向近端发展。神经元变性：神经元胞体坏死继发轴突及髓鞘破坏。节段性脱髓鞘：髓鞘破坏而轴突保持相对完整，周围神经近远端不规则、长短不等节段性脱髓鞘,神经损伤程度Seddon分类法,Seddon于1943年提出三种周围神经损伤的类型神经失用（neurapraxia）：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断神经纤维不出现解剖和形态上的改变，远端神经不出现退行改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复 轴突断裂（axonotmesis）：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整远端神经纤维发生退行性改变经过一段时间后神经可自行恢复。 神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔需通过手术缝接神经,缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。,三、肌电图的基本原理,概念,EMG（electromyography）：是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门科学狭义 EMG：指同心圆针电极或常规EMG广义EMG：NCV和F波、RNS、反射、SFEMG、巨肌电图、运动单位计数等,常用的检测技术,神经传导,神经功能特点,Stimulus,Response,感觉神经,运动神经,运动神经传导的测定,刺激运动神经干，诱发所刺激神经支配的肌肉收缩在该肌肉记录运动电位，称为复合肌肉动作电位，compound muscle action potential，CMAP（M波）,潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间,神经,S,M,潜伏期=运动神经传导时间+神经肌肉接头传递时间+肌肉兴奋到收缩的时间,正中神经传导,刺激. 1,刺激2,记录.,3.5 ms,8.2 ms,腕-肘之间的距离:240mm,腕-肘之间的潜伏期差值: 4.7 ms,腕-肘之间的速度=240/4.7= 51 m/s,观察指标,潜伏期/传导速度波幅,判断标准,传导速度降低超过正常值的20%，潜伏期延长超过正常值的高限。波幅下降，低于正常值的低限意义：髓鞘损害：传导速度降低、潜伏期延长轴索损害：CMAP波幅降低,感觉神经的测定,顺向性检测：刺激远端神经，在近端神经干记录动作电位（SNAP）,正中神经感觉检测：刺激指I、III、IV，在腕部记录,尺神经感觉传导检查,异常感觉传导的判断标准,传导速度降低（SNCV）超过正常值的20%SNAP波幅降低：SNAP波幅正常值低限意义：轴索损害：波幅髓鞘损害：传导速度,神经损伤病理与神经传导异常,神经传导测定的注意点,常规测定的是末端神经进行检测和结果分析时要考虑神经损伤的病史和神经损伤部位及病理特点神经损伤早期，其远端神经纤维尚保持完整，未发生继发变性，其神经传导可能正常。除非造成远端继发变性，否则远端传导不能反映刺激部位近端神经功能。,轴突变性：急性期,轴突变性：急性期,轴突变性：数天/周以后,轴突变性：数天/周以后,节段神经传导,分别在神经干上进行多点刺激（微移技术/inching技术），以确定神经损伤部位和节段局灶性神经病、嵌压性神经病腕管综合征、肘管综合征、跖管综合征,微移检测,潜伏期逐渐延长,脊神经节前、节后损害的神经传导,节前损害,节后损害,后根神经节,后根神经节,后根神经节,正常,节前损害,SNAP CMAP,损害部位,节后损害,脊神经节前/后损害的神经传导改变,周围神经传导检测,两侧对比：一侧异常，必须做对侧整体判断下肢异常，必须做上肢单一神经异常必须排除技术因素、患者因素结合针EMG,F波的测定,概念,波是超强电刺激神经干在波后的一个晚成分，是运动神经回返放电引起的。波的由来：1950年Magladery和McDongal 首先描述了这个晚成分，因在足部（foot）小肌肉上记录，所以称为波。,F波产生的机制,F波,运动神经,波的指标判断,潜伏期：20个连续波平均计算正常值：上肢：26 ms左右；下肢：48 ms左右出现率：80-100% F波比率,F波的临床应用,补充常规运动的神经传导的不足，评价近端运动神经的功能（神经根、神经丛及周围神经近端病变）如GBS遗传性运动神经病糖尿病性神经病、尿毒症性神经病根性或丛性神经损害,H反射,H反射概念,H反射（H reflex）是指次强刺激胫后神经，在该神经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位。最初由Hoffmann（1918）所描述而得名。是一种单突触性节段性反射。该反射还可以在前臂屈肌引出，如桡侧腕屈肌。,原理,在神经干给予电刺激后，经感觉神经的IA类纤维传入脊髓后角，由运动神经元轴突传出，引起相应肌肉产生动作电位 。,在低强度刺激下可诱发出H反射而无M波出现；随着刺激强度增加H反射波幅逐渐增加，并出现M波；进一步增加强度，M波幅逐渐增高，而H反射则逐渐消失。,H反射与F波的区别,指标,H反射的潜伏期是最可靠的判断指标，在临床上应用最多。H反射潜伏期与下肢肢体长度和年龄显著相关。胫神经或正中神经刺激的H反射，其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导。,临床意义,临床上常应用H反射来检测神经根病变。小腿三头肌H反射可作为S1神经根病变的一个敏感指标。H反射的延迟或缺如，表示S1根性病变，这与神经系统体格检查所显示的踝反射减弱意义相同。若C6/7神经根受损，桡侧腕屈肌的H反射可出现异常。,同心圆针肌电图（EMG）,肌肉失神经支配的变化,前角细胞及以下水平运动纤维损害后，造成所支配肌肉失神经支配。肌肉同神经纤维一样会发生继发性损害肌纤维数量减少肌细胞膜损害。常在神经损害后2-3周出现,测定指标,插入电位自发电位（静息）运动单位电位（MUP，小力收缩）募集电位（大力收缩）,自发电位,正常的自发电位：终板噪音及终板电位特点：Sea shell声音;疼痛但动针后消失机制：非传导的终板除极, 单个Ach 量子随机释放引起的异常自发电位：纤颤电位正锐波肌强直放电,临床意义,纤颤电位：见于失神经后两周。正常人1处自发电位占4.2%。意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激性。正锐波：意义同纤颤波肌强直放电：见于先天性肌强直,运动单位电位（MUAP）,肌肉轻度自主收缩时的电活动是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和意义：反应同步化的程度,运动单元电位(MUP),7个翻转3相位6个片段,波幅,相位,时限,上升时间,卫星波,翻转,基线,片段,单相电位, 相位3 多相电位 4,一组肌纤维产生运动单元电位MUAP不同的神经支配不同的运动电位.,MUAP的意义,多相波增加：见于神经源性或肌源性损害时限：延长20% ：见于神经源性损害缩短20% ：见于肌源性损害波幅：增加：见于神经源性损害减低：见于肌源性损害,募集电位（大力收缩）,干扰相：大力收缩时足够的MUAPs募集在一起，即难以分辨出基线的MUAP相互重叠，波幅24mV病理干扰相：波幅2mV混合相：MUAPs部分重叠，部分可见基线，波幅通常4mV（欠合作）单纯相,肌电干扰相,神经肌肉接头病变 (参见衰减试验/重频刺激),意义,神经源性损害：混合相：运动单位、波幅可达4000V单纯相：运动单位明显、单个可见的MUAP；波幅可达4000 V 肌源性损害：病理干扰相，低波幅干扰相(2000 V),临床应用,适用于前角细胞及以下水平病变儿麻、运动神经元病发现临床下病灶或易被忽略的病变（肥胖儿童) 诊断和鉴别诊断（神经源性、肌源性损害） 肌病：肌炎、肌营养不良、肌强直、硬皮病定位诊断(肱二头和三角肌-C5,6；肱二头和大小鱼际肌-C6,7)判断病情、疗效及预后评价,针肌电图与神经传导结合,定性：鉴别神经源性或肌源性损害定位：确定损害部位神经根损害神经丛损害神经干损害全身性损害鉴别诊断：,总结,针肌电图和神经传导临床应用,临床常见疾病,神经源性损害周围神经损伤外伤性系统性：糖尿病、肾病、肿瘤感染性：格林巴利前角细胞损害运动神经元病脊髓灰质炎肌源性：肌炎、硬皮病、肌营养不良、重症肌无力、肌无力综合征、肌强直,糖尿病性周围神经病,远端对称性多发性神经病变糖尿病性局灶或多灶性神经损害糖尿病性自主神经病变,病理,轴索变性：主要发生在神经纤维远端。逆行性坏死：继发于轴索远端的退行性变脱髓鞘：轴索变性及再生的发生率高于髓鞘损害再塑：提示轴索变性为原发性病变。神经纤维密度长度依赖性的下降,多发性、对称性神经病变(DSP),神经传导速度呈轻度至中度下降运动神经传导速度低于正常的10%30%波幅较传导速度下降程度更明显下肢感觉神经SNAP波幅可下降60%在神经电生理轻度异常的患者，感觉SNAP及SEP的检查较运动传导的异常率更高。,单纯感觉受累的DSP:感觉SNAP波幅下降最为常见且损害程度最严重，尤以下肢为重，而运动传导正常或轻度异常。临床上感觉和运动同时受累的DSP患者：仍以下肢感觉SNAP波幅降低最为突出。症状与电生理的不一致性：30%40%电生理异常而无症状。,多发性周围神经病的鉴别诊断,CIDP以传导速度降低为著CMT传导速度降低得均匀一致性MMN多灶性传导阻滞糖尿病：以波幅降低为主,运动神经元病,病理特点,病变部位：脊髓前角多个节段受累颈：上肢肌肉胸：胸旁肌腰/骶：下肢肌肉颅：舌肌/胸锁乳突肌,肌电图,神经传导运动传导：早期运动传导可正常，晚期出现传导波幅降低，传导速度减慢感觉传导：正常肌电图多出现三个以上节段的神经源性损害但要注意运动神经元病的分型,神经根损害,神经根损害,EMG改变：根据受损害的神经根呈节段性分布：受累神经根支配肌肉呈神经源性损害表现神经传导感觉神经传导正常运动神经传导与病程有关F波：潜伏期延长、出现率低,C5根性损害,三角肌（腋N）冈上肌（肩胛上N）大圆肌（肩胛下N）SCV正常,C4和C6支配肌肉的EMG正常,桡侧腕屈肌（正中N）旋前圆肌（正中N）肱桡肌（桡N）肱二头肌（肌皮N）感觉神经传导速度正常,C5和C7支配肌肉的EMG正常,C6根性损害,C7、8根性损害,伸指总肌（桡N）拇短展肌（正中N）小指展肌（尺N）等感觉神经传导速度正常,C5和C6支配肌肉的EMG正常,腰神经根,L4股四头肌L5胫前肌、胫后肌、臀中肌S1腓肠肌、臀大肌腰段脊旁肌,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出通常不压迫其上方的神经L5-S1外侧突出可累及S1神经根,而非L5L4-5外侧突出可累及L5 而非L4神经根,L4-5椎间盘偏内侧突出很少压迫L4神经根,可累及L5,有时会累及S1-4,臂丛的损害,臂丛上干损害,C5-6支配的肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、肱三头肌长头肩不能外展，上肢不能内外旋，不能屈肘手的功能正常感觉：上臂、前臂外侧和手的外侧面,臂丛中干损害,C7肱三头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌肱三头肌反射减弱或消失感觉：前臂后面和中指,臂丛下干,C8-T1尺神经、前臂内侧皮神经正中、桡神经手的功能明显受累，肩和上臂功能正常感觉：上臂，前臂和手内侧面，4、5指,外侧索,肌皮神经、正中神经中来自C6-7的纤维均发自外侧索前臂旋前、屈腕、屈肘无力前臂外侧、1-3指感觉障碍肱二头肌反射消失，肱三头肌反射正常,后索,桡神经、腋神经、胸背神经（背阔肌）垂腕、垂指、前臂伸展无力、肩外展、内收无力臂后面、手背侧感觉障碍肱三头肌反射消失,内侧索,同下干类似区别：桡神经的C8纤维不经过内侧索尺神经、正中神经C7-8支配的肌肉无力拇短展肌、拇长屈肌、第2/3指深屈肌伸直总肌不受累，可与下干损害鉴别,臂丛不同部位损害的检查内容,腰骶丛损害,神经干损害,正中神经,C6-T1外侧索：C6、7神经根感觉：手掌外侧，1、2、3指运动：前臂近端肌肉（桡侧腕屈肌、旋前圆肌）内侧索感觉：指4桡侧半运动：前臂远端肌肉和手部肌肉,正中神经分支,第1支：旋前圆肌桡侧腕屈肌掌长肌指浅屈肌纯运动支前臂骨间神经：拇长屈肌、旋前方肌、第2、3指深屈肌进入腕管之前手掌感觉支：鱼际肌表面皮肤,进入腕管,运动支一支：第1、2蚓状肌环绕支：拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌短头感觉支：拇指内侧、示指、中指、无名指桡侧半,腕管（carpal tunnel）,由腕部骨质和腕横韧带组成出入口径22.5cm多见于从事手工劳动及内科疾病者，如DM、甲亢、红斑狼疮、肢端肥大症,腕管综合征（CTS）临床表现,手指麻木：1、2、3、4指针刺感、疼痛屈曲手腕诱发早期主要累及感觉纤维，后期可累及运动神经纤维,肌肉EMG,拇短展肌至少两块正中神经支配的近端肌肉：桡侧腕屈肌、旋前圆肌、拇长屈肌至少两块非正中神经支配但又来自C8-T1的肌肉,电生理,正中神经SCV减慢伴有或不伴有和波幅降低，运动神经潜伏期延长和波幅降低正中神经与尺神经比较：指IV轻者只表现SCV减慢（75%）CTS的严重程度与NCV改变的程度有关运动神经潜伏期延长和MCV减慢是手术治疗的指征EMG：拇短展肌神经源性损害，伴有或不伴有自发电位，而小指展肌正常。,注意点,首先证实在腕管处有局部神经传导减慢或传导阻滞排除正中神经在肘部病变除外由于臂丛损害而使正中神经纤维损害及C67根性损害确认是否合并有多发性周围神经病,旋前圆肌综合征(pronator teres syndrome),正中神经穿过旋前圆肌的两个头两个头之间的纤维组织或肌肉本身增厚均可压迫正中神经。临床表现：旋前圆肌处疼痛感觉障碍：1、2、3、4指+大鱼际肌处运动：旋前功能保留拇长屈肌、拇短展肌、2/3指深屈肌无力,电生理,感觉运动传导：波幅降低，传导速度减慢针EMG：2、3指深屈肌、拇长屈肌、拇短展肌异常旋前圆肌正常,前骨间神经病,Anterior interosseous neuropathy支配：拇长屈肌、2/3指深屈肌、旋前方肌不能做“O”字形动作,尺神经,解剖,C8-T1神经根内侧索肘管Cubital管：尺侧腕屈肌、肱骨内上髁、尺骨鹰嘴第1个 分支：尺侧腕屈肌、4-5指深屈肌前臂中下处：两支感觉支手掌尺侧部分感觉手掌背侧、4-5指背侧皮肤Guyon管浅支：手掌掌面、4-5指掌面深支：小趾展肌、骨间肌,尺神经,肘部病变,主要以运动症状为主手内侧肌群无力：4、5指不能握