急性胰腺炎ppt课件

disalwjbnshiliu,青岛经济技术开发区第一人民医院普外二科李宁波,第四十三章 胰腺疾病,1、熟悉急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则；2、熟悉胰腺癌、壶腹癌的临床表现、诊断和治疗原则；3、了解胰腺的解剖生理；4、了解慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿病因、病理诊断和治疗。,第一节解剖生理概要,解剖结构：头、颈、体、尾胰管、胆管共同通道：胰腺和胆道疾病互相关联的解剖学基础。,第一节解剖生理概要功能：外分泌750-1500ml/日消化酶、水、碳酸氢盐内分泌：胰岛B细胞（胰岛素）、A细胞（胰高糖素）G细胞（胃泌素）、D1细胞（VIP）,第二节胰腺炎,一、急性一、急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰腺分泌的消化酶（淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶）在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎是最常见的急腹症之一。,（胰蛋白酶自身消化作用）,二、分型,（1）病理分型： 急性水肿性胰腺炎； 急性出血坏死性胰腺炎。（2）临床分型： 轻症急性胰腺炎（MAP）； 重症急性胰腺炎（SAP）。,轻症胰腺炎,发病率的80%-90%，预后良好， 属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。,重症胰腺炎,占急性胰腺炎的10%-20%。病情严重、并发症发生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率约在10%-30%，病程长者可达数月。,病因,1.胆道疾病：为本病最常见的病因。 如胆道结石、胆道蛔虫、胆道炎窄、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、肿瘤性狭等 胆道内压力增高 胆汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管压力升高， 胰泡破裂，胰液外溢,2.过量饮酒,酒精对胰腺的刺激作用；酒精对胰腺的损伤作用；,3.十二指肠液返流：如十二指肠憩室、十二指肠炎性狭窄、胰腺钩突部肿瘤等都会造成十二指肠内压力增高，肠液返流。4.代谢性疾病：高脂血症胰腺炎和高钙血症胰腺炎。5.医源性原因：ERCP检查。6.某些药物：磺胺类、5氨基水杨酸呋塞米、甲硝唑、对乙酰氨基酚7.创伤：上腹部钝器伤、贯通伤、手术操作创伤等。8.胰腺血循环障碍：低血压、动脉栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循环障碍而引起胰腺炎。9.其他：如饮食暴饮暴食：特别是高蛋白、高脂饮食后，会刺激胰液分泌增加，引起发病。感染以及与妊娠有关的代谢、内分泌、遗传、自身免疫性疾病等。,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子,好比弹药在炸药库中引爆一样,病理生理,水 肿,出血坏死,肠系膜上的皂化斑,3.胰腺坏死与感染的关系,1.胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶无疑是形成感染的良好基础。 2.出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是并发感染的重要菌源。 3.感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后者多发生在发病4周以后，为晚期并发症。,临床表现 1.腹痛常在饱食、脂餐或酒后发生 是主要临床表现，起始于中上腹，偏重于右上腹或左上腹，放射至腰背部， 累及全胰呈腰带状向腰背部放射痛， 饮酒后诱发的胰腺炎醉酒后1248h。 胆源性胰腺炎饱餐后,2.恶心，呕吐 3.腹胀 早期为反射性肠麻痹 严重时蜂窝织炎刺激所致 具有肠梗阻表现 4.腹膜炎体征 5.其它 发热 38左右 合并胆管炎寒战、高热 胰腺坏死伴感染时高热为主要症状之一 胆源性胰腺炎黄疸,重症胰腺炎休克表现（BP、P、）急性呼吸功能衰竭呼吸急促、呼吸困难、发绀神志改变意识模糊、昏迷少数重症胰腺炎： 左腰部青紫色斑（Grey Turner征） 脐周部青紫色斑（Cullen征）胃肠出血呕血和便血低钙手足抽搐严重者DIC,体 征,Grey-Turner征：腰部皮肤片状青紫色斑；（腹腔内胰液和坏死组织液渗入腹壁皮下）,Gray-Turner征：发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现。,体 征,Cullen征：脐周皮肤青紫色斑；,Cullen征,体征,急性出血坏死型胰腺炎：腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期阻塞，中晚期肝衰竭手足搐搦：低血钙,实验室检查,淀粉酶（AMS）测定：超过正常3倍（500U/L）可诊断，高低与症状不成正比；血AMS：612h，48h开始，持续35天；尿AMS：1224h，持续12周。,淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)5004003002001000 0 1H 24H 48H 5DAY,血淀粉酶,尿淀粉酶,实验室检查,淀粉酶值愈高诊断正确率愈高淀粉酶高低与病变的轻重程度并不一定呈正比血清脂肪酶明显升高是诊断急性胰腺炎较客观的指标。（正常值23300U/L） 血清淀粉酶同功酶的测定正确率提高；当血清淀粉酶升高而P同功酶不高时，可除外急性胰腺炎,实验室检查,血清脂肪酶测定：2472h，持续710天，回顾诊断。血清钙：低于2.0mmol/L见于重症胰腺炎；白细胞计数：中性、核左移。,腹部平片：排除胃肠疾病；B超：对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况；CT：鉴别轻型和重症胰腺炎，有较大价值。增强CT扫描 胰腺增大、水肿、坏死液化、胰腺周围模 糊、积液、胰腺脓肿、假性囊肿MRI,影像学检查,影像学检查,B超：发现胰腺水肿、胰周积液；同时发现胆道结石。,MAP-水肿型胰腺炎,假性囊肿 胰腺坏死,诊断标准,水肿型（MAP）：症状、体征、血、尿AMS、B超、CT；重症急性胰腺炎（SAP）：器官衰竭；局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿；临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水。实验室检查：WBC16109L 血糖11.1mmolL 血钙1.87mmolLBUN、CRE、酸中毒PaO28Kpa (60mmHg) -应考虑ARDSDIC，ARF，死亡率较高,器官衰竭：休克收缩压：90mmHg肺功能不全：PaO260mmHg肾功能不全：肌酐177mol/L胃肠出血：500ml24hDIC低钙血症,诊断标准,临床分型,轻型急性胰腺炎：水肿性胰腺炎（水肿性胰腺炎） 腹痛，恶心，呕吐， 腹膜炎范围限于上腹 体征轻，血、尿淀粉酶增高重症急性胰腺炎：出血坏死性胰腺炎 体征重， 腹膜炎范围大，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失 可有黄疸，精神、神经症状， 腹水呈血性或脓性 可有胃出血，Shock休克、 MODS,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿胰腺假性囊肿胃肠道瘘出血,治疗,非手术治疗轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。2 . 手术治疗,非手术治疗(1)禁食、鼻胃管减压(2)补充体液，防止休克(3)解痉止痛：抗胆碱能药（山莨菪碱，阿托品）禁用吗啡，以免引起oddi括约肌痉挛(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：胃肠减压、H2受体阻滞剂、生长抑素。(5)营养支持完全肠外营养（TPN），除高脂血症外，可用脂肪乳剂(6)抗生素应用原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主，能有效通过血胰屏障。同时要注意真菌感染的防治。(7)中药治疗(8)腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗,手术治疗,急性胰腺炎的手术适应证：急性胰腺炎不能排除其他急腹症时。胰腺和胰周坏死组织继发感染。伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。,2. 手术时机,胆源性SAP-早期手术指征 ERCP下EST+ENBD(首选) 胆囊切除+CBD探查引流及腹腔 引流,非胆源性SAP-高应激状态下早期手术弊大于利 坏死+感染则为手术指征感染的判断： -临床体征 -CT出现气泡征 -CT或B超引导下细针穿刺液涂片，细菌(+),3. 手术方式： 坏死组织清除加腹腔引流术：清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后充分引流腹腔。,患者女，43岁，肥胖，1月前体检B超发现胆囊多发性结石，2天前餐后4小时突然上腹部阵发性疼痛， 1天前开始转为持续性疼痛，伴恶心呕吐发热，血淀粉酶800（Somogyi法）， CT显示胆总管下段有一0.80.6cm结石，胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清。1.该病人诊断？2.该病人最关键的处理是？A. 外科手术B. 肾上腺糖皮质激素C. 阿托品D. 内镜下Oddi括约肌切开术E. 腹膜透析,病例分析,小结,1. 急性胰腺炎病因、病理2. 急性胰腺炎诊断：症状（急性腹痛伴恶心呕吐）、体征（腹膜炎）、化验室（血、尿淀粉酶升高）以及影像学检查3. 治疗（保守、手术）轻型: 禁食+补液+对症治疗重型: 现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗,二、慢性胰腺炎,病因又称慢性复发性胰腺炎。病理胰腺萎缩，呈不规则结节样变硬胰管狭窄、节段性扩张、囊肿形成。,临床表现四联征：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻诊断典型的临床表现粪便检查：脂肪滴胰腺功能检查：低下B超CT扫描具有诊断价值ERCP可见胰管扩张,治疗,非手术疗法：病因治疗：治疗胆道疾病、戒酒镇痛：长效抗胆碱药物饮食疗法：少食多餐补充胰酶：脂肪泻病人，外源性胰酶制剂控制糖尿病：饮食控制并采用胰岛素替代疗法营养支持：肠内或者肠外营养,治疗,2 . 手术：(1)治疗原发疾病：合并胆石症应手术治疗(2)胰管引流术(3)胰腺切除术,第三节胰腺囊肿,(一)胰腺假性囊肿治疗：囊肿形成的早期(25U/ml病人经一夜禁食胰岛素(U)/血糖（mg/dl)比值(胰岛素释放指数)大于0.4。,4影像学检查,术前定位诊断包括B超，增强CT扫描，MRI及腹腔动脉造影等。经皮经肝门静脉插管(PTPC)分段取脾静脉血测定胰岛素水平进行肿瘤定位诊断，准确率可达90%。,治疗,胰岛素瘤一经确诊应行手术切除肿瘤。,二、胃泌素瘤,胃泌素瘤，又称卓艾氏综合征，来源于G细胞。诊断临床表现消化道溃疡的症状和腹泻溃疡