急性主动脉综合征的诊断和介入治疗PPT课件

急性主动脉综合征的诊断和介入治疗,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院黄 连 军,定义,急性主动脉综合征（acute aortic syndromes,AAS） 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”主动脉夹层 （aortic dissection, AD）主动脉壁内血肿 （intramural aortic hematoma, IMH）主动脉穿通性溃疡 (penetrating aortic ulcer, PAU)动脉瘤破裂创伤性主动脉离断,一般资料,病程演变,流行病学资料,年发病率：530人/百万人男性女性。平均发病年龄：AD：国外，约60岁；国内，约较国外低10岁。PAU：常见于60岁以上的老年患者 。死亡率急性AD不治疗，死亡率高累及重要血管分支引起脏器缺血，死亡率更高。,临床表现,剧烈胸痛：约5的病人无疼痛表现 。循环系统：休克样表现(苍白、冷汗)、晕厥、心包填塞、主动脉瓣关闭不全分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、截瘫等,诊断和辅助检查,心电图: A型15%心肌缺血,5%急性心肌梗死 X线平片： 初步筛查超声： 对诊断A型病变有重要意义 CT： MRI： 血管造影和DSA: 介入操作生物学标记 : 平滑肌肌球蛋白重链 主要依赖影像学检查手段,主动脉夹层aortic dissection, AD,病因和病理生理学,典型AD:发病机制： 中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压 （ 70患者）Marfan综合征医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示B型AD,分型,De Bakey:Type I Type II Type III,Stanford:Type A Type A Type B,B型病变中：Classic AD，30%; IMH，5085; PAU，90%,夹层的影像学征象,真假双腔内膜片：内移23mm 内膜破口 假腔内附壁血栓 主要分支受累情况 急症指征 ：心包积血胸腔积血,型，中等量较高密度心包积液，值u。,急症指征,急症指征,B型AD突发左心功能不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流，A型AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉受累。,主要分支受累表现,主要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层,：动力型；：静力型,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,头臂动脉受累,肋间动脉受累,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,肾动脉受累,右肾起自假腔,型，右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌注较对侧差。,主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差。,TSGP前，腹主动脉（真腔）造影,TSGP后，腹主动脉及其分支供血改善,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,主动脉壁内血肿 intramural aortic hematoma, IMH,病因和病理生理学,IMH：发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层 病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压主动脉粥样硬化,IMH的影像学征象,主动脉壁呈新月或环形增厚，5mm 无内膜片 主动脉管腔:正常 or 轻度受压 内膜钙化移位壁内血肿厚度动态变化,不典型夹层,不典型夹层,case1,主动脉穿通性溃疡 penetrating aortic ulcer, PAU,病因和病理生理学,PAU：发病机制： 粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜病因：高血压粥样硬化,PAU的影像学征象,主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿,CT 示：B 型PAU 伴 IMH,型，降主动脉近段可见内膜破口,左锁骨下动脉开口处假性动脉瘤,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,不同形态的主动脉壁溃疡,主动脉弓降部溃疡，型，双侧少量胸腔积液。,2.5月CT,case2,case3,治疗和预后,急性A型 2448小时内每小时的死亡率1%2急性型 院内30天死亡率10%，保守治疗45年生存率为60 80% ，外科手术死亡率约35%75% 急性：约30%发生主动脉破裂 手术和内科治疗死亡率无显著差异 。PAU：自然预后存在争议 ，多认为预后不良。,治疗方法,内科治疗控制血压 控制左室射血速率硝普钠 BP100110 mmHg ；受体阻滞剂心率60次/分对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗A型病变的主要治疗手段 防治主动脉破裂 介入治疗,介入治疗,经皮内膜开窗术 1990年Williams首次报道 分支血管支架置入术 针对分支血管受累的静力型和混合型缺血覆膜支架腔内修复术（ TSGP ）1991年Parodi等 治疗腹主动脉瘤1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤1999年Nienaber与Dake治疗B型主动脉夹层,介入治疗适应证,B型 AD破裂或破裂倾向重要分支血管供血受累顽固高血压或疼痛B型 PAU 溃疡直径 20mm or 深度 10mm破裂倾向血流动力学不稳定动脉瘤形成或夹层形成单纯IMH： 密切随访,治疗时机的选择,治疗时机：亚急性期，发病周。急性期TSGP指征：破裂或破裂倾向腹部或下肢缺血剧烈胸痛或高血压药物不能控制,夹层的介入治疗: TSGP,夹层的介入治疗: TSGP,同一病例,的介入治疗: TSGP,同一病例,TSGP术后半年CT示远端PAU