颈动脉狭窄支架置入一例+文献复习ppt课件

叶XX，男，77岁,主诊教授：宋冬雷专科医师：王威、盖延廷住院医师：刘旻谛临床助理：方 琼,主诉：近1年反复发作性晕厥，突发头晕跌倒1小时。,患者1小时前无明显诱因下突发头晕、黑朦，伴跌倒，意识丧失约5分钟，被人发现后急送至我院，无呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁。PE:BP 168/83mmHg。神志清，对答切题，四肢肌力正常。颈动脉彩超(2015-10-24 温州市中心医院深蓝体检中心)：左侧颈动脉主干狭窄65%，左侧颈内动脉狭窄40%，右侧颈内动脉狭窄80%。既往有高血压，血压最高180/110mmHg。自服药物，血压控制欠佳。,诊断：1、双侧颈内动脉狭窄 2、左侧颈总动脉狭窄 3、高血压3级(极高危),治疗计划：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，行全脑血管造影+右侧颈内动脉支架置入术。,DSA脑血管造影,右侧颈总动脉,右侧颈总,右侧椎动脉,左侧颈总动脉,左侧锁骨下,左侧椎动脉,CAS(Carotid artery stenting ),1、曹金荣，女性，58岁。2、外院检查发现颅内动脉瘤可能，入院DSA检查。3、右侧轻瘫试验(+)。4. 头颅及颈部血管CTA提示左侧颈总动脉分叉处少许混合斑块，管腔轻度狭窄,全脑血管分级造影：左侧颈内动脉起始部溃疡型斑块，管腔50%狭窄,颈内动脉内内膜剥脱术（CEA, Carotidendarterectomy）,CEA or CAS如何选择？,现在又进入了评价CEA和CAS两种方法孰优孰劣的时期既有争论就意味着各有优缺点情况会随着时间而变化这里只议论现在,治疗的目的：就是使受干预者脑卒中发病率低于其自然发病率,不治疗：症状性颈动脉重度狭窄（70%）患者年卒中发生率高达1017% 无症状颈动脉中度（60%）狭窄患者年卒中发生率有的统计为2% CEA：经训外科医师可控在1.2%左右可取（CEA的准入标准是6%，似乎太高）CAS：数据常常偏高对无症状颈动脉中度（60%）狭窄患者说来CAS不可取，CEA也勉强,国外陆续公布的一系列单中心和多中心前瞻性随机对照研究如：CAVATAS、CARESS、 Kentucky study、Leicester study、 Wallstent study、 SAPPH IRE等也有新近公布的两个多中心试验SPACE和EVA-3S有的还在继续（CAVATAS-2、CREST等）,支持CAS,很多试验都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的结果，对CAS的推广起到了很大作用CAVATAS打头，是少数已完成了的试验之一，它显示CEA与CAS两者差异不显著SAPPH IRE力顶，认为CAS在治疗颈动脉狭窄方面“不劣于”CEA SPACE试验、TESCAS都得出了相同的结论,但是：,CAVATAS：超过7天的卒中死亡率都超过了CEA的准入标准。（这可能与操作者均是受训放射科医师有关，细分析起来似乎很难肯定它对CEA的优势）SAPPHIRE试验：对象是对CEA“高危”的患者（1，很难说CAS对所有CEA具有优势；2，很多学者对SAPPHIRE试验的研究方法具有异议，对公司的赞助表示关注） 遗憾的是SPACE试验、TESCAS它们都未完成自己的试验,支持CEA,EVA-3S得出完全不同的结果它提示CAS比CEA带来更大的风险30天卒中死亡率CEA为3.9%，CAS为9.6%其相对危险度为2.5，绝对危险性增加了5.7%也就是说每17例患者CAS比CEA多出现1例卒中或死亡目前实验已经终止，原因是预计实验很难证实CAS的危险性不高于CEA,支持CEA,除EVA-3S外，一些单中心的研究也不支持CAS它们也多因安全的原因停止了实验,如何理解 ？,CAS已开展了十几年了，这些年对CAS的赞歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也说不清，是应该好好反思的时候了EVA-3S显示的结果对目前的CAS热是一个良好的清醒剂，让大家冷静地分析利弊认真地从中找出提高CAS安全性及效果的方法，这才是正确之路,优势 和 劣势,CEA的开展已有50多年的历史，在适应症的选择、麻醉、手术方式、手术程序、操作注意事项、围术期的观察和处理等都有较为成熟的规范，手术者可以在直视下稳妥地完成手术操作，因此，一个成熟的外科医师经过一定的训练就可较好的完成CEA。CEA的不足： 操作复杂，操作者必须有较好的外科基础 病人要承受较大的创伤，这使它的“不良事件”特别是周围神经系统并发症明显增加,优势 和 劣势,CAS的优势：微创性：这一点使它很受患者欢迎不少医师乐于它的简单易学，这使它推广较快CAS对高危病人具有优势 多数所谓对CEA“高危”的病人均较适宜于CAS劣势源于：器材可靠性不足、导管操作、X线监测的间接性学习曲线过长,我目前的观点,CEA是目前较为成熟的干预方式，应作为常规的处理方法予以肯定常规适应症的选择标准适用于CEACAS的适应证应从严，一般70%的不应列入治疗对象它更适用于所谓对CEA的高危病人,我目前的观点,CAS是一项不断进展的技术，它的应用价值不能否定，对它的研究、进展应予关注应用CAS应常规在术中使用脑保护装置（EP），它可以降低卒中死亡率,应加强对CAS操作者的培训，严格准入制度,我认为目前CAS的操作准入应更加严格，培训也应在确有经验、有百例以上经验的医师指导开展回顾性研究：国内CAS大多使用了EP，对这些资料进行科学的整理研究有利于补充现有材料，进一步增加对CAS认识通过改进器材（有些应该是革命性的）如进一步增加脑保护的可靠性,高危CAS,年龄 80岁持续的或不稳定的神经症状严重迂曲和钙化未应用EP的预扩张对侧闭塞术侧严重狭窄颅内血管有明显狭窄病变的放置多个支架,CAS时何时易出现问题？,操作中导管的触碰、狭窄部的通过、球囊的扩张、支架的置入都可能造成栓子的脱落；患者的高凝状态、不当的操作和处置都可能术中产生血栓；术中的脑血管痉挛、伞堵、心率（律）改变、血压下降更是经常需要紧急处置的问题；少部分病人术中出现急性脑梗，导管抵近溶栓也需要明确的判断和合理的操作,怎么办？,严格掌握适应症，（对高危者不勉强，及时转为手术或保守治疗）制定细致的操作计划，做好充分的操作准备使用脑保护装置术中出了“问题”不要慌，不要草草收场。要冷静分析“问题”的原因、性质，（并非都是卒中），进行必要