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文档简介

病例分享1,性别:女性年龄:24岁主诉:“头痛1天,右侧上下肢无力6小时 ”现病史: 患者入院1天前突发头痛,呈全头部胀痛,症状持续性,持续约3小时后自行缓解,次日患者突发右侧上下肢无力,右上肢握物不紧,右下肢行走拖地,右侧上下肢尚能抬起,伴右侧上下肢异麻不适,病程中无恶心呕吐,无四肢抽搐,无神志不清,无视物模糊,既往史及个人史:入院6天前在我院妇产科顺利分娩1女婴。,病例分享1,查体:血压120/62mmHg,神志清,精神软,言语流利清晰,双眼活动自如,双瞳等大、光敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中,咽反射存,颈软,右上肢轻瘫,右下肢肌力IV级,左上下肢肌力V级,四肢肢肌张力正常,四肢腱反射+,双侧巴氏征未引出,右侧指鼻试验不准、右侧跟膝胫试验不配合,左侧指鼻试验、跟膝径试验稳准,双侧浅深感觉正常。心肺检查阴性。,入院当天头颅CT:左侧顶叶低密度病灶,脑水肿?脑梗死?请结合临床。,病例分享1,病例分享1,病例特点:头颅CT特点:诊断如何考虑:,病例分享2,基本资料:患者24岁男性,既往体健。主诉:因“急起言语含糊、反应迟钝6天” 于2012.01.21入院。查体:生命体征正常,神志清,精神软,反应迟钝,言语稍含糊、低微,理解力有障碍,记忆力及计算力明显下降(100-7=?),人物、时间、空间定向力尚可,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,咽反射存,颈软,颌胸2指,四肢肌力级,肌张力正常,病理征阴性,双侧深浅感觉对称存在。,病例分析2,2012.03.21本院头颅CT:提示左侧颞顶叶占位,请结合临床。,病例分析2,2012.03.22本院头颅CT:提示左侧颞顶叶占位伴灶周大片脑水肿,请结合临床,病例分享2,病例特点:头颅CT特点:诊断如何考虑:,脑静脉和静脉窦血栓形成,脑静脉和静脉窦血栓形成,CVT的发病特点及当前诊疗状况颅内静脉解剖基础CVT病因学CVT的分类,临床表现和诊断CVT并发症CVT的治疗当前需要解决的问题,CVT的发病特点及当前诊疗状况,并非罕见疾病;尸检发病率16/12500; 实际发病率10倍于此。临床表现缺乏特异性;主要表现为头痛,视乳头水肿等颅内压增高的症状,可以呈急性、亚急性或慢性起病;病源可出现在急诊、妇产科、新生儿科、血液科、神经内外科、五官科、心血管、呼吸科等;误诊率高,极易误诊为:高血压病、高血压脑病、脑梗塞、脑出血、颅内感染、蛛血、周围神经病、脑血管畸形、肿瘤、中枢脱髓鞘疾病、中毒等。临床医生普遍缺乏认识。,颅内静脉解剖基础,静脉窦及深静脉系统,浅静脉系统,Cerebral Venous Sinuses,A.上矢状窦B. Galen 静脉C.眼静脉D. 面静脉E. 海绵 窦F. 下岩窦G. 颈静脉H. 乙状窦I. 上岩窦J. 橫窦K.直窦L. 下矢状窦,深静脉系统解剖,1直窦2 大脑大静脉3基底静脉4大脑内侧静脉5丘脑静脉,1,2,3,4,5,2,1,3,4,静脉结构,静脉管壁薄,血流缓慢;缺乏静脉瓣,吻合支多;静脉窦为内皮细胞衬骨膜;易受炎症、高凝状态影响;上矢状窦内皮不光整。,CVT的病因学,病因基础内因:遗传易感性: AT-III缺乏或减少; PC及PS缺乏症; FV结构异常一起的APC-R; HC-II缺乏症等。外因:静脉内壁炎症反应或渗出:炎症等。静脉血流动力学异常:心衰等。静脉血液流变学、血液成份改变:白血病、脱水、妊娠、分娩、口服避孕药、手术等引起高凝状态。,脑静脉血回流受阻 血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗塞 出血 颅内压增高脑脊液吸收障碍 阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍 颅内压增高,CVT病理生理,CVT病理生理,静脉窦血栓形成时,重要的吻合静脉:下吻合静脉(Labe静脉) (上矢状窦乙状窦)眼静脉 (海绵窦面静脉)板障静脉(脑浅表静脉颈外静脉)岩上窦和岩下窦(海绵窦乙状窦),CVT临床分类,按部位CVT可分为: 静脉窦血栓 大脑浅静脉(皮层静脉)血栓 大脑深静脉血栓 小脑静脉血栓 颈静脉血栓,上矢状窦血栓侧窦(横窦 及乙状窦)血栓岩上窦及岩下窦血栓直窦血栓海绵窦血栓,颅内高压症候群: 头痛(92%); 视乳头水肿(45%); 意识障碍(13%); 詹妄(25%);局灶神经功能障碍 运动障碍(42%); 感觉障碍(11%); 失语(18%); 癫痫发作(37%); 眼肌麻痹(10%);,CVT临床表现,上矢状窦血栓(superior sagittal sinus thrombosis),多种病因可引起SSST,其中非感染性原因更为多见。临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。查体:意识障碍、颈亢、双下肢远端肌力差、病理征等。,影像学表现,很有特异性,,横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),一侧橫窦闭塞时少数情况可无症状;右侧引流上矢状窦,左侧引流直窦; 易导致颅内压增高。左侧横窦血栓累及到皮层时,可出现失语。血栓向前扩展至岩上窦时,压迫三叉神经节或三叉神经第一支。,血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时,会产生严重的颅 内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。横窦血栓向下扩展至岩下窦时,造成外展神经麻痹。扩展至颈静脉时,可影响到IX、X、XI颅神经。,横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),影像学表现,Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.,影像学表现,A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.,岩上窦及岩下窦血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis),岩上窦前起于海绵窦的后端,中止于橫窦。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。血栓波及此窦,可出现同侧面部疼痛或感觉减退。岩下窦前起于海绵窦后缘,行至颈静脉起始部。此窦血栓可侵及外展神经,同时可影响半月神经节而产生颞骨岩尖综合征。,直窦及深静脉系统血栓 (straight sinus thrombosis),起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处,常直接延伸至左侧横窦,直窦血栓常合并大脑深静脉血栓。如累及到大脑大静脉时,导致急骤颅压增高,昏迷。临床表现最缺乏特异性。CT和MRI/MRV有特征性表现。,海绵窦血栓 (cavernous sinuses ),病因:炎症性或感染性较多;主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼眶内外 静脉回 流障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。通过岩上、下窦与横窦和颈内静脉窦相交通。,海绵窦血栓影像,CVT影像学表现,CT早期检出率比较低,有时可有比较特异性征象。(间接征象)颅内高压征象:皮层水肿,脑回增宽,脑沟消失,灰白界限内移;或 脑白质水肿,灰白界限外移。直接征象:豆点征,条索征,增强时可见空三角征(3575% ),特异性很强。静脉梗死可伴有脑出血、蛛血(易误诊)。,CT影像表现,MRI影像学表现,MRI对静脉窦血栓较敏感,从影像学上分为3期:(1)急性期:发病1周内,脑静脉窦的流空效应消失,静脉窦的血栓在T1加权像上为等信号,T2加权像上呈低信号。逐渐T1加权像血栓转为高信号,T2加权像呈明显低信号。早期T1检出率高。,MRI影像学表现,(2)亚急性期:发病12周,T1加权像和T2加权像上血栓均呈高信号。(3)慢性期:发病2周以后,静脉窦血栓再通,重新出现流空效应,T1加权像和T2加权像上血栓均呈较低信号或混杂信号。Gd增强显示静脉血流强化,血栓不强化,呈充盈缺损。,MRI影像学表现,DSA检查,脑静脉窦血栓形成的诊断“金标准” 。颈动脉造影表现 :1动脉充盈延迟 ;2静脉期,静脉窦之出现,比通常滞缓3-4s;3注射造影剂后5-12s内造影剂始终存在于静脉中 ;4静脉窦充盈缺损、狭窄或闭塞 ;5邻近动脉受压移位 。,37,神经影像学:DSA,正常脑静脉系统,38,神经影像学:DSA,上矢状窦血栓形成,39,神经影像学:DSA,上矢状窦及右侧横窦闭塞,浅表静脉明显扩张,影像学检查,检查顺序:CT MRI CT增强或MRI增强 CTV或MRV DSA,影像学检查,直接征象:豆点征,条索征,增强时可见空三角征(3575% ),特异性很强。CTV、MRV显示静脉不畅不易与静脉发育不良或先天缺如鉴别,特异性低。DSA为诊断金标准,对脑静脉血栓检出率敏感,但目前的观点不主张DSA检查,费时,费力,有创,延误治疗,绝大多数可以依赖CT及增强,MRI及增强,MRV检出。,CVT的并发症,静脉脑梗死伴脑出血;症状性癫痫;蛛血;DIC;脑疝。,CVT的治疗,早期诊断,尽早抗凝治疗; 肝素或LMWM:要点:目前证据表明,没有抗凝禁忌证的C V T患者应该积极给予抗凝治疗,使APTT延长2倍。C V

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