乳腺疾病

第二十五章 乳房疾病,乳腺的急性化脓性感染。,几乎所有病人都是产后34周产妇，尤其是初产妇更为多见。,病 因,乳汁淤积：, 乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳。, 乳管不通，影响排乳。, 乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全排空。,急 性 乳 腺 炎,急 性 乳 腺 炎,病 因,细菌入侵： 乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。 婴儿口含乳头而睡或婴儿患口腔炎也有利于细菌 直接侵入乳管。,临 床 表 现,局部症状： 最初感乳房肿胀疼痛；患处出现有压痛的硬块，表面 皮肤红热。,临 床 表 现,全身表现： 炎症继续发展，则上述症象加重，此时，疼痛呈搏 动性，病人可有寒战、高热，脉率加快。 感染严重者可并发脓毒症。,后期表现： 炎症继续发展,炎性肿块常在数天内软化而形成脓肿。 脓肿可向外溃破，深部脓肿也可穿至乳房与胸肌间的 疏松组织中，形成乳后脓肿。,急性乳腺炎,表浅脓肿,乳晕下脓肿,深部脓肿,乳房后脓肿,不同部位的乳房脓肿,急性乳腺炎,临 床 表 现,治 疗,急性乳腺炎,原则是消除感染、排空乳汁。,在未形成脓肿时的治疗：, 患侧乳房暂停哺乳，以免影响婴儿健康；采取措施 促使乳汁通畅排出，去除乳汁淤积因素。, 局部理疗、热敷；水肿明显者用25硫酸镁湿热敷。, 全身抗感染：应用抗生素（主要针对金葡菌）。, 早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术。,急性乳腺炎,治 疗, 局部封闭：可采用含有100万单位青霉素的生理盐水 20 毫升在炎性肿块周围封闭，必要时可每46小时重复 注射一次，亦可采用0.5的普鲁卡因溶液6080毫升在乳 房周围和乳房后作封闭；可促使早期炎症消散。, 中医药治疗（蒲公英、野菊花等清热解毒）。,脓肿形成期的治疗：,治疗原则：及时切开引流，排出积脓。,在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已 形成，抽出的脓液应作细菌培养和药敏实验。,急性乳腺炎,切开引流注意要点：, 切口选择： 为避免手术损伤乳管而形成乳瘘， 切口应按轮辐方向作放射状切开，至 乳晕处为止；深部脓肿或乳房后脓肿， 可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后 间隙引流之；既可避免乳管损伤，亦 有利于引流排脓。乳晕下脓肿，应作 沿乳晕边缘的弧形切口。,治 疗,急性乳房脓肿切开引流切口选择,急性乳腺炎,治 疗, 为使引流通畅，可在 探查脓腔时，找到脓腔的最低 部位，另加切口作对口引流。, 脓肿切开后，以手指 深入脓腔，轻轻分离其间的纤 维间隔以利引流。, 炎症明显而未见波动时，不应消极等待，应在压痛最明显处 进行穿刺，及早发现深部脓肿。,乳房脓肿切开后手指分离脓腔内纤维间隔,预 防, 关键是避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁。, 加强孕期卫生教育，经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。, 如乳头内陷可经常挤捏、提拉加以矫正。, 要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。, 每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可用吸乳器或按摩帮 助乳汁排出。, 每次哺乳后应洗净乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。, 注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔炎症。,急性乳腺炎,乳 腺 囊 性 增 生 病,又称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）。,本病的临床表现有时与乳腺癌容易混淆，正确认识 本病十分重要。,本病症状常与月经周期有密切关系，故一般认为其 发生与卵巢功能失调（孕激素分泌减少，雌激素量增多 或相对增多）有关。,乳腺囊性增生病,病 因, 体内女性激素代谢障碍，雌、孕激素比例失调， 使乳腺实质增生过度和复旧不全。, 部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常。 使乳房各部分的增生程度参差不齐。,临 床 表 现,突出的表现：乳房胀痛和乳房肿块。,乳腺囊性增生病,胀痛的特点：具有周期性。 往往在月经前期加重，月经来潮后 减轻或消失，有时整个月经周期都 有疼痛。 胀痛的周期性虽是本病典型的表现， 但缺乏周期性并不否定其存在。,乳腺囊性增生病,临 床 表 现,体征： 肿块： 数量：不定。常为多发性，可一侧，也可双侧；可局限于 乳房的一部分，或分散于整个乳房。 形态：呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部 组织间无粘连可被推动，但与周围组织的分界并不 清楚。 乳头溢液：少数病人可有。 病程：本病病程长，发展缓慢。,乳腺囊性增生病,诊 断, 根据临床表现，诊断并不困难。, 值得注意的是：一些学者认为本病有恶变可能（约 2 %3 % ）。另有学者则认为本病并不恶变，重要的是乳 腺癌与囊性增生有同时存在的可能。, 通常认为单纯囊性增生很少恶变，但伴有上皮不典型 增生者则恶变机会较大。因此，为了及早发现可能存在的乳 腺癌，应嘱病人每隔23个月到医院进行复查，必要时进行 活组织切片检查，特别是对于单侧性、范围局限的病变，更 应提高警惕。,乳腺囊性增生病, 局限性乳腺增生病肿块较明显时，应与乳腺癌鉴别。 后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别， 有时腋窝淋巴结肿大。,诊 断,治 疗, 由于对本病发生的机理和病因尚无确切了解，目前治 疗上 尚无特效的治疗方法， 基本为对症治疗。,乳腺囊性增生病, 症状明显者口服中药逍遥散39g，每日3次， 或 5%碘化钾 5ml，每日3次，可缓解疼痛。, 部分病人发病后数月至12年后常可自行缓解， 如诊断确定，症状轻,多不需治疗。,治 疗, 有人主张用雄激素抑制雌激素，借此软化结节 减轻疼痛。,乳腺囊性增生病,治 疗,这一治疗可能进一步扰乱人体激素之间的细致平衡，不宜 常规应用，仅在疼痛严重影响工作或生活时，才考虑采用。 用法是在月经前1周内口服甲基睾丸素。, 对局限性乳腺囊性增生病，应在月经后1周或 10天内 复查。 若肿块变软、缩小或消退，可以观察并继续中药治疗。 若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有 恶变可疑时，应予切除并作快速病理检查。,乳腺囊性增生病, 在随访观察中，一但发现有短期内迅速生长或质地 变硬的肿块，应高度怀疑癌变可能，必要时行活检或患乳 单纯切除，术中冰冻切片查到癌细胞者，应按乳腺癌处理。, 如手术切除标本病理检查报告有不典型上皮增生， 则可结合其他因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳 腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组 织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。,治 疗,乳房纤维腺瘤,女性乳房良性肿瘤中以纤维瘤最多，好发于2025岁的 青年女性。 产生的原因是：小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常 增高，与纤维细胞所含雌激素受体的量和质的异常有关。,病 因,与雌激素的过度刺激有关。雌激素是本病的刺激因子。 多见于2025岁性功能旺盛期女性。 妊娠和哺乳期或绝经前期，雌激素大量分泌，可使肿瘤 迅速生长。,乳房纤维瘤,临 床 表 现, 无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。 肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周 围组织无粘连，极易被推动。 腋窝淋巴结不肿大。 月经周期对肿块的大小并无影响。,治 疗,手术治疗是唯一有效的方法。 虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。 必须常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。,乳 腺 癌,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占全身各种恶 性肿瘤的 7%10%，发病率仅次于宫颈癌。发病率呈逐年 上升趋势，部分大城市已上升至女性恶性肿瘤的首位。,病 因,病因尚不清楚。 一、 雌激素（雌酮及雌二醇）与乳腺癌的发病有直 接关系。 20岁以前少见，20岁以后发病率迅速上升，以4060 岁居多数，其中又以4550岁较高。,乳 腺 癌,病 因,绝经后发病率继续升高，与年老者雌酮含量提高 有关（这说明发病与性激素变化有很大关系）。 月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足产 年龄与乳腺癌发病有关。 妇女如在40岁以前由于某种原因而切除了卵巢， 乳癌的发病率就大大下降，从而证实雌激素在乳癌发 病中的重要作用。,乳 腺 癌,病 因,三、饮食因素。 营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳 腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。,四、环境因素。 北美、北欧地区的发病率为亚、非、拉美地区的 4倍， 低发地区居民移居至高发区后，第二、三代移民发病率逐渐 上升。提示环境因素和生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。,二、遗传因素。 一级亲属有乳腺癌者，发病危险性是普通人群的23倍。,乳 腺 癌,病 理 类 型,非浸润性癌,导管内癌：癌细胞未突破基底膜,小叶原位癌：癌细胞未突破末梢 乳管或腺泡基底膜,目前国内多采用以下分型：,属早期，预后较好,早期浸润性癌,早期浸润性导管癌：癌细胞突破管壁基 底膜，开始向间质浸润,早期浸润性小叶癌：癌细胞突破末梢乳 管或腺泡基底膜，开始向间质浸 润，但未超越小叶范围,仍属早期预后较好,乳 腺 癌,病 理 类 型,浸润性特殊癌,乳头状癌：伴大量淋巴细胞 浸润的髓样癌,小管癌：高分化腺癌,腺样囊性癌,粘液腺癌,大汗腺样癌,鳞状细胞癌,一般分化高预后尚好,乳 腺 癌,病 理 类 型,浸润性非特殊癌,浸润性小叶癌,浸润性导管癌,硬癌,髓样癌：无大量淋巴细胞浸润者,单纯癌,腺癌,分化低，预后差。占乳癌的70%80%，其中硬癌最多见，约占乳癌总数的60%,其他罕见癌,乳头湿疹样癌：又称乳头帕杰（Pagets)氏病。恶 性程度低，发展慢。,炎性乳腺癌：发展迅速、预后差。,乳 腺 癌,转 移 途 径,直接浸润： 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。,淋巴转移： 癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝 淋巴结（60%）。,血运转移： 癌细胞向内侵入胸骨旁淋巴结（2030%）， 继而达到锁骨上淋巴结。,乳 腺 癌,转 移 途 径,以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定 有些早期乳癌在临床未发现肿块之前已有血运转移。 乳腺癌是一种全身性疾病已得到共识。 癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环。 最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨骼依次为 椎体、骨盆、股骨。,乳 腺 癌,临 床 表 现, 乳癌最多见于乳房的外上象限，其次是乳头、 乳晕和内上象限。 最早表现：是患乳出现无痛、单发的小肿块。 肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚， 在乳房内不易被推动。 无自觉症状，肿块常是病人在无意中（洗澡、 更衣）发现。, 随着肿瘤增大，可出现：,* 局部隆起。,乳 腺 癌,临 床 表 现,乳 腺 癌,临 床 表 现,* “酒窝征”：累及Cooper韧带，使其缩短表面皮肤凹陷。 * 桔皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞淋巴回流障碍 真皮水肿,乳腺癌“酒窝征”,乳腺癌“橘皮样”改变,乳 腺 癌,临 床 表 现,* 乳头凹陷：癌肿侵入乳管使之缩短，使乳头回缩。 * 皮肤溃疡：常有恶臭，容易出血。 腋窝淋巴结肿大：最初多见于腋窝。,乳腺癌皮肤溃疡,湿疹样乳腺癌（乳头Pagets disease）,乳 腺 癌,诊 断, 乳癌在乳房肿块中所占的比例很大，不少良性肿块 又有恶变可能。所以对女性乳房肿块应倍加警惕、仔细 检查，以防漏诊或误诊。, 通过详细询问病史及临床检查，多数病例的诊断并 不困难。但因表现不典型（尤其是早期病例）而误诊为 良性肿块者并不少见。, 不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如乳腺腺体增厚、 乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等。,乳 腺 癌 钼 靶 照 片,乳 腺 癌,诊 断, 要注意进行鉴别，各种特殊检查方法，特别是活组织切 片检查，对于鉴别诊断具有重要意义。, 对高危因素者尤应重视，可应用一些辅助检查协助诊断。,乳腺癌骨转移ECT,乳 腺 癌,诊 断,乳 腺 癌,鉴 别 诊 断,乳腺纤维腺瘤： 常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边 界清楚，活动度大，发展缓慢。但对40岁以上的妇女 不要轻易诊断为纤维瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。,乳腺囊性增生病： 多见于中年妇女，特点是乳房胀痛、肿块，呈周 期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺组织增厚与 周围乳腺组织分界不明显。,鉴 别 诊 断,乳 腺 癌,乳腺结核： 好发于中、青年女性。病程长，发展慢。 乳房内肿块质硬偏韧，部分区域有囊性感，活动 受限。可有疼痛，但无周期性。,浆细胞性乳腺炎： 乳腺无菌性炎症，炎性细胞以浆细胞为主， 60%呈 急性炎症表现，肿块大时皮肤呈橘皮样改变。 40%开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁边肿块，边 界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。,乳 腺 癌,乳 腺 癌 分 期,多采用国际抗癌联盟（UICC）TNM分期法。 T0 ：原发癌瘤未查出。 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。 T2： 癌瘤长径2cm，5cm。 T3： 癌瘤长径5cm。 T4： 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、 前锯肌），炎性乳癌亦属之。,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。,N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。,N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。,N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。,M0：无远处转移。,M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。,根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下五期：,0期：Tis N0 M0；,期：T1 N0 M0；,期：T01 N1 M0，T2 N01 M0，T3 N0 M0；,期：T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0；,期：包括M1的任何T N。,乳 腺 癌,乳 腺 癌 分 期,乳 腺 癌,治 疗,过去，人们对临床没有转移的乳癌认为是一个局部病变， 故以根据解剖原则进行手术为主要治疗手段。,近年有人认为乳癌一开始就是一种全身性疾病；即使是 无淋巴结转移的第一期病例，仍有10%16%死于血运转移。 所以，盲目扩大手术范围并不能提高疗效，尽管手术仍属治 疗乳腺癌的主要手段。,当前在治疗中采用的方针是尽早施行手术，并辅以化学 抗癌药物、放射、激素、免疫等措施的综合治疗。,乳 腺 癌,治 疗,手术禁忌症： 已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严 重疾病、年老体弱不能耐受手术者属。,手术适应症： 国际临床分期的0、及部分期的病人。,对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人， 手术治疗是首选。,乳 腺 癌,治 疗,手术方式： 乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良 根治术、全乳房切除术、保留乳房的乳腺癌切除术 （简称“保乳手术）。,一、乳腺癌根治术： 手术要求： 将整个患乳连同癌瘤周围至少 5cm的皮肤、乳腺 周围脂肪组织、胸肌和其筋膜及腋窝、锁骨下所有脂 肪组织和淋巴结整块切除。,手 术 治 疗,手术范围：上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌 前缘，内至胸骨旁或中线。 本术式创伤大，术前必须明确病理诊断，未确诊者应先将 肿瘤局部切除，立即冰冻切片，证实是乳癌，随即进行根治术。,乳 腺 癌,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,二、乳腺癌扩大根治术： 在根治术的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结 （即胸骨旁淋巴结）。,三、乳腺癌改良根治术： 术式一：保留胸大肌，切除胸小肌。 术式二：保留胸大、小肌。 二种改良根治术对、期乳腺癌病人的治疗效果与根治术的生 存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好。 目前已成为常用的手术方式。,乳 腺 癌,手 术 治 疗,四、全乳房切除术： 手术范围：必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 适应症：原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。,五、保留乳房的乳腺癌切除术（简称“保乳手术”）： 切除范围：包括肿瘤、肿瘤周围12cm组织及胸大肌筋膜，确保 标本边缘无肿瘤细胞浸润。 术后必须辅以放疗、化疗。 适用症：临床、期乳腺癌病人，且乳房有适当的体积，术后能 保持外观效果者。,乳 腺 癌,手 术 治 疗,保留乳房的乳腺癌切除术：,乳 腺 癌,六、前哨淋巴结活检：,前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，采用 示踪剂显示后切除活检。,可预测腋淋巴结是否有转移。阴性可不作腋淋巴结清扫。,是现代乳腺外科的一个重要进展。使用于临床检查腋 淋巴结阴性乳腺癌病人，对期病例准确性更高。,手 术 治 疗,化 学 药 物 治 疗,凡腋窝淋巴结有转移者，5年内仍将有2/3病人出现复发。 如受侵犯的淋巴结达到或超过4个，则复发率更高。,大多数病人在接受手术或放射治疗时，实际上已有血运 性播散存在，只是未被发现。为此，化学药物抗癌治疗是一 种必要的全身性辅助治疗。,乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，临床观 察证明浸润性乳腺癌术后应用化学抗癌药物辅助治疗，可以 改善生存率。因此，化疗在整个治疗中具有重要地位。,乳 腺 癌,浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是辅助化疗的指征。 腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗意见不同，一般 认为有高危复发因素者（原发肿瘤直径大于 2cm，组织 学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因HER2过度表达）， 适宜应用术后辅助化疗。,辅助化疗应予术后早期应用。 联合化疗效果优于单药化疗，化疗应达到一定剂量， 疗程不宜过长，以6个月为宜，能达到杀灭亚临床型转移 灶为目的。,乳 腺 癌,化 学 药 物 治 疗,乳 腺 癌