上消化道出血课件

上消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage) 消化内科：秦 霞,一、概念上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，包括食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段等病变引起的出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。上消化道大出血： 上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,消化系统的解剖结构,消化管组织结构,根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。,二、病因,病因很多，最常见的是消化性溃 疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃肿瘤。,（一）食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤 （物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检 查；异物或放射性损伤；化学损伤：强 酸、强碱或其他化学剂损伤等）。,食管疾病,食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管静脉曲张破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病,（二）胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。,胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部溃疡,胃溃疡,胃癌,MAIT淋巴瘤,（三）肝及胆道出血,罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、 手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,（三）肝及胆道出血,如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血； 胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)， 胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。,（五）全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、 抗凝 药过量、应急性病变如颅内疾病与严重 损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃 疡、多器官功能衰竭等。,（六）急性传染病,流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎。,上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%，十二指肠溃疡胃溃疡, 可有/无病史；其次为胃底 或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化 道出血的10%，,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治疗，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次为急性 胃粘膜病变。,三、临床表现：1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血、黑粪 出血量小，速度慢黑粪,临床表现呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。另外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,呕血,便血,临床表现2.失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,临床表现3.发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现4.氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。,四、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计上消化道出血的诊断方法出血是否停止的判定出血程度的分级危重指标,诊 断 思 路,思路：,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,思路：,上消化道出血诊断与鉴别诊断,上消化道出血的鉴别诊断,咯血下消化道出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，动物血等。 大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、 -宫外孕、 -自发性或创伤性脾破裂、 -动脉瘤破裂等,呕血与咯血鉴别,上、下消化道出血鉴别,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,诊断 出血量的估计粪便隐血试验阳性每日出血量5mL;黑粪每日出血量5070mL;呕血胃内积血达250300mL;一次出血量400mL-无全身症状；一次出血量400mL头昏、心悸等；短期内出血量1000mL周围循环衰竭。 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,上消化道出血的诊断方法,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查： 三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后24小时内进行，阳性率94。,上消化道出血的诊断方法,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。,上消化道出血的诊断方法,6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。,上消化道出血的诊断方法,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上,诊断 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。,诊断可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。,五、上消化道出血的治疗,原则：先救命，后治病补充血容量纠正休克止血病因治疗中医治疗,治疗措施一：一般治疗,卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,治疗措施二：补充血容量,输液或/+输血输液晶体液与胶体液输血指征：HGB120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿补液量是否充分的判断,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人每小时尿量2550ml。 达到 液体入量足够 ；仍少 补液不足,血容量补足的参考指标* P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润* 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,治疗措施三：止血,药物止血内镜下止血溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗三腔二囊管压迫止血（食管胃底V破裂出血的治疗）手术止血,药物止血,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%：垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽）硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药,血管加压素(vasopressin),血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力用量: 0.2U/分持续静脉滴注不良反应: 腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者,生长抑素(somatostatin),生长抑素(somatostatin)机制:选择性收缩内脏血管；抑制胃肠及胰腺内外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注,口服或胃内灌注止血药(一),a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。,口服或胃内灌注止血药(二),b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射,如误入血管可导致血栓形成、局部坏死而危及生命。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,内镜下止血（一）,喷洒止血药：孟氏液(5-10%)、去甲肾上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等向出血处注入药物：（1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。（2）使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次23ml。,内镜下止血（二）,高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗,电凝,内镜下注硬化剂,内镜下套扎,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术,三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,三腔二囊管压迫止血,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,外科手术适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,拓展知识-电子胃镜,电子胃镜在临床应用上的优点,1.操作简单、灵活、方便2.病人不适感降到了最低程度3.大大提高了诊断能力由于CCD的应用，使图像更加清晰逼真，且有放大功能。因此，它具有很高的分辨能力，可以观察到胃粘膜的微细结构，也就是说能观察到胃粘膜的最小解剖单位-胃小区、胃小沟。故可以发现微小病变，达到早期发现、早期诊断、早期治疗的最终目的。,电子胃镜在临床应用上的优点,4.便于患者密切配合由于在监视器上观察图像，因此患者本人也可以直接参与观察，这对消除患者的紧张情绪、提高患者的检查兴趣和信心起到了积极的作用。5.为教学、科研提供可靠的资料由于电子内镜可以对检查过程进行录像、照相，所以为今后的教学、科研提供真实、可靠的第一手资料。,胃镜的临床应用,1.诊断：诊断性胃镜检查除了通过内镜直接观察上消化道粘膜的形态改变，还可以根据情况做一些特殊检查。1）、活组织检查 如发现粘膜颜色及质地改变或有糜烂、溃疡及肿瘤等病变表现，均应做活检。2）、粘膜染色 可用来诊断或鉴别某些病变。目前常用的有美蓝、刚果红和碘溶液。多在检查中进行喷洒染色。,胃镜的临床应用,3）、摄像与录像 遇有病变或可疑病变应首先摄影，然后再取活检。拍片应有远、近不同距离及不同角度的图像，以便分析病变的动态记录，录像即可满足这一要求。2.通过内镜对胃肠生理功能进行检测,胃镜的临床应用,3.内镜治疗 电凝电切技