中老年人合理用药PPT课件

中 老 年 人 合 理 用 药 概 论,陶国枢,解放军总医院 老年医学研究所,1,一,中老年人目前用药问题现况,2,中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病(4-6种)，用药种类较多(8-10种)，药物不良反应及药源性疾病亦随之增加，,3,据调查，住院老年人药物不良反应发生率为27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，药物不良反应占15% 30%，而年轻人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。,4,据调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%（而老年人只占人口的15%），平均每人用药28 种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。,5,据调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费的31%，占第1位（国外一般为第34位，白蛋白占第3位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。,6,医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的50%以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务,赢得患者的任,就会茯得双赢效果。,7,滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、环丙沙星等)耐药已非常显著，1990年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为11。20062007年度卫生部耐药监测中心在全国84家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为71.3和67.2，个别省市对环丙沙星耐药率高于80，左氧氟沙星耐药率接近80。上海市药物不良反应监测中心2006年收到12000起药物不良反应报告，其中抗菌药物占50；,8,据统计，我国2010年人均年消费抗生素为138克，而美国仅为13克，是我国的1/10。有人说在美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前15位药品中有10种是抗生素。我国住院患者抗生素使用率达70，其中外科往院患者使用率达97。80以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.7，预计未来“超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。,9,SFDA公布2011年全国发生药品不良反应事件高达84万例；中国的抗生素滥用已引来世界卫生组织数次警告：如果中国不控制抗生素滥用问题，将害了全世界！第七届解放健康讲坛现场(2012.3.18.) ，中国健康教育中心、卫生部新闻宣传中心主任毛群安指出，抗生素滥用问题已经成为我国一个重大的公共卫生问题。,10,据统计，最常见的不良反应是过敏、胃肠反应、腹泻、二重感染、肝肾功能损伤、血液系统抑制、神经系统兴奋(失眠、癫痫)、含氟喹诺酮致肌腱炎、跟键断裂等。 西药占86.2%,中药占13.8%。在西药中，抗感染药居首位，占到所有药物不良反应的53%，其次为心血管系统药物 ( 地高辛、抗心律失常、抗高血压 ) 占7.8%，镇痛药 ( 索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林 ) 占6.9%。在抗菌药中的前三位分别是左氧氟沙星 ( 口服吸收好，生物利用度100，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强 2 4 倍 )。,11,阿奇霉素(大环内酯二代，口服吸收快，半衰期长，1/日，对 g - 菌比红霉素强 4 - 8 倍，对支原体有效 ) 和头孢曲松 ( 头孢三代，菌必治，罗氏芬，半衰期长，1 - 2次/日 ) 。中药最多的则是中成药，龙胆泻肝丸 ( 含关木通、马兜铃酸 ) 活络丹、补心丹、朱砂安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。在中药注射液中，最主要的是双黄连注射液、清开灵注射液和参麦注射液。,12,中药饮片不良反应亦不少见，最近文献检索,中药饮片不良反应涉及177味中药，文献716篇，共2 208例，分析原因是, 有的生产环境简陋，炮制粗糙，细菌超标，重金属超标，农药超标，含服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃肠反应、损伤肝肾功能等。,13,一个抗菌药物从化学结构研制到34期临床试验完毕,需历时10年，投资10亿美元，而上临床滥用2年,可使细菌耐药率超过60 70。国外规定，若抗菌药物耐药率超60则属临床禁用范畴。这样的耐药速度将使我们回归到无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！,14,据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数15倍以上。2008年26种法定传染病共死亡12 622人，前5位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年因药物不良反应住院的人数为250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有14是由于用药不当所致。,15,首都医药杂志,一篇有关药物不良反应调查，估计我国每年约有500-1000万住院患者发生药物不良反应，药物之间相互作用发生药物不良反应约占7。并由专家开出3组“问题处方”在50家二级以上医院及10家大型连锁药店进行测试调查：,16,第1组辛伐他汀与红霉素或罗红霉素或烟酸、吉非贝齐合用。此二类药合用可产生严重肝、肾毒性及横纹肌溶解现象，甚至可导致死亡。50家医院有47家顺利开出处方(94)，没有1位医生告知这两类药会产生严重不良反应。,17,第2组左氧氟沙星与硫酸亚铁合用,结合成螯合物，影响其吸收，可降低左氧氟沙星抗菌作用，48家医院顺利开出处方，没有一位医生告知该两药不能同时服用。,18,第3组二甲双胍加氢氯噻嗪，可使血糖升高，加重糖尿病病情。该组处方有48家医院顺利开出，只有6位医生告知氢氯塞嗪容易低钾，必要时需补钾，42位医生(87.5)无任何医嘱告知；,19,上述3组“问题处方”在10家连锁药店全部同时购出，无一家药店告知药物不良反应。医生和药师是安全用药的关键。这正是“没有安全的药物，只有安全的医生和药师”，这说明医生和药师不仅承载着职业的责任，更有生命的重托。这里也提醒患者在应用药物时，尤其以往没用过或不熟悉的药物必须刨根问底弄过究竟或细阅说明书，弄清楚了再用。不能完全把生命交给信任度很差的医生。,20, 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用 抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年24万人的速度递增。聋哑人总数为1 000 万，6080与药物不良反应有关。 据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。,21,中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响,二,22,生理学研究资料显示： 人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（2025岁）之后，就以每年 1的速度衰减。,中老年人各器官生理功能变化,23,中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,24,中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响,药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长,药 物 易 蓄 积 中 毒,25,药物代谢 半衰期延长,药物不良反应发生率 ,中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响,26,27,中老年人对药物反应差异很大,药物反应差异,28,中老年人常用药物之间 的相互作用 及其不良反应,三,29,中老年人由于一人多病，常常联合多种用药。据调查，若用药15种的患者，不良反应发生率为515，5 种以上药物并用者，不良反应发生率可增至2080。现就常见的几类容易发生相互作用而致不良反应的药物概述如下。,30, 加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响 另一些药物的吸收，如地高辛、维生 素B2 只能在十二指肠和空肠才能吸收， 当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利 （普瑞博斯）、莫沙必利合用时，因上 述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离 开吸收部位，减少吸收而降低疗效。,31, 酶促作用，如巴比妥类催眠药物 可促进另一些药物如受体阻 滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口 服抗凝剂、皮质激素等多种药物 代谢酶的活性。使的药物迅速破 坏而降低疗效。,32, 酶抑作用，一些药可抑制另一 些药物代谢酶的活性，使后者 药物代谢减慢，从而提高了血 药浓度，增强后者药物的疗效， 甚至引起中毒。,33,如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛尔（心得安）合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性使心得安血药浓度上升，加剧了对心血管的抑制，可引起心率缓慢、血压降低，甚至休克。,34, 竞争血浆蛋白。许多药物吸收 或直接注射入血后，部分或大 部分药物要与血浆蛋白结合， 暂时不起作用，待以后缓慢释 放，以维持游离药物在血内的 恒定浓度，以保证持久的药效。,35,但药物与血浆蛋的的结合力有强弱之分，结合能力强的药物进入血液后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失去了与血浆蛋白结合的机会，因而游离药物在血中的浓度升高了，可增强疗效，亦可引起中毒。,36,如阿司匹林与血浆蛋白结合力较强，当与血浆蛋白结合力较弱的药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤等合用时，可使后者血药浓度升高，增强疗效。若两药合用时间过久又不注意减量，则可引起中毒反应。,37, 竞争肾小球排泄。许多药物都是通过肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾小球滤过的能力有难易之分，易者排挤难者，难者排泄减少，血浓度升高，增强疗效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。,38,复方磺胺甲噁唑(复方新诺明，诺达明)：磺胺甲噁唑(SMZ)十磺胺增效剂甲氧苄啶(TMP)，两者均从肾脏排泄，同时用24h内排泄各减50, 使SMZ血漿浓度提高 4 倍。该药不易产生耐药性，须注意肾毒性，结晶尿、血尿。,39,中老年人用药原则,四,40,合理用药四大要素：安全 有效 经济 适当,安全是合理用药的前提，风险越小越好,有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心,经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持,适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，,41, 严格掌握用药指征，用药要少而精,执行5种用药原则（不超过5种药品）;有相互干扰作用的药慎用; 可用可不用的药不用; 不滥用药；俗说“三素一汤”即抗生素、激素、维生素及输液(2009年我国用掉静脉输液118亿瓶袋，平均每人8袋，远高于国际上平均2-3袋)还有解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。,42,抗菌药物临床应用指导原则 (2004.4.卫生部),(1)开展细菌药物敏感监测，了解患者感染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严重程度，作为选择抗菌药物重要依据； (2)对于非感染性发热，如手术、中暑、药物热等，不随意使用抗菌药物；,43,(3)对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，不使用抗菌药物； (4)不随意使用低剂量抗菌药作为长期预防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，不釆用静脉或肌内注射给药; (5)临床医生要改变单一使用某种抗菌药物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并纳入医疗质量及医师晋升考核标准。,44,(6)老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/31/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物，避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，以达到安全有效的目的。,45,2008.4.9.卫生部颁布抗菌药物临床应用预警三级机制： 一级：细菌耐药率超过30药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；细菌耐药率超过40，须慎重应用； 二级：细菌耐药率超过50，应参照药敏试验选用； 三级：超过70，须暂停临床使用。,46,2012.5.9卫生部发布抗生素分级管理办法，这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的法规细则：建立了抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三级管理制度；构建抗菌药物在临床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主体对象和法律责任。 1.非限制使用抗生素，由具有处方权的医师使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价廉，如青霉素。,47,2. 限制使用抗生素，由主治医师以上资格处方。这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。 3. 特殊使用抗生素，须由副主任医师以上处方。该类药物多为新近上市，价格昂贵，不良反应较多，如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。,48,限抗令要求医院住院病人抗生素使用率降至60以下，门诊病人降至20以下。为有效推进抗生素管理，卫生部要求各级医院须建立实施抗生素排名公示制度。对滥用抗生素的医生停止处方权3个月至半年。由各省卫生庁对各级医疗机构实施监测。,49, 掌握好最佳的用药剂量,最小剂量始，先用成人1/10，1/5。 注意微调 逐渐加量 病情稳定 逐渐减量高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量接近中毒剂量。,50, 遵循“时间治疗学”的新概念， 掌握好用药最佳时间,按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最佳时间给药： 洋地黄、胰岛素晨46时给药， 皮质激素68时给药， 抗高血压药要峰前给药。对胃肠刺激性较大的药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。,51, 掌握好用药最佳时间,睡前服的药： 睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药(不能按需给药)等。,52, 掌握好用药最佳时间,饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃、铝碳酸镁；抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）,53,随着肿瘤化疗不断深入研究，发现有些抗肿瘤药物需要长间维持一定血药浓度才能达到最佳疗效。如治疗消化道肿瘤、乳癌、肺癌常用的5-氟尿嘧啶(5-FU)22.5g配成240ml，以便携式化疗泵5ml / h , 缓慢持续靜脉滴注48h，连续2 3次为1疗程，休息3 4周，继续4 6疗程。,54,先输亚叶酸钙可提高5-FU疗效，但也可能增加不良反应。 5-FU半衰期很短只有10 20min，只有长时间保持持续恆定血药浓度，可长时间阻断肿瘤细胞DNA的合成，才能最大杀伤癌細胞，且胃肠反应少，恶心、呕吐轻微，很少靜脉炎，不需住院可家庭输注，节约了费用，方便了病人。亦可联合铂类(顺铂、2代卡铂、3代奥沙利铂等)发挥更强大抑制肿瘤DNA的形成。,55,能口服决不注射；能肌内注射决不静脉注射。静脉滴注的指征：(1)重症病人；(2)急症抢救；(3)不能进食患者，如口咽及胃肠手术后、昏迷、休克、食管、幽门狭窄梗阻、脑卒中后吞咽困难者等。(4)更不提倡、不主张用静脉滴注，配中药制剂(丹参、川芎、红花、葛根、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶等)定期输液做预防性治疗，因为风险大于效益。,4. 掌 握 好 最 佳 用 药 途 径,56,(1) 医患都感到“很累”，有患者误认为输液治疗效果好而快，不给输液治疗就不是好医生，尤其是患儿的家长。使医生很为难、违心、无奈。 (2) 易发生过敏反应，重者休克，尤其过敏体质者，发生率更高，有很大风险。 (3) 易发生热原反应，高温不退。 (4) 心肺功能受损，如肺水肿、心衰等。尤其老人、儿童、孕妇更要小心。 (5) 浪费大量卫生资源。,“ 过 度 输 液 ” 的 危 害,57,5. 加强对药物作用的监护,有条件单位应积极开展血药浓度监测。近年来，认为血药浓度只是反映人群平均有效浓度，仅是一个可信限范围，仍不够个体化。因为每个人药物作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药物反应不一。应监测每个人基因水平的目标浓度,如抗癌化疗以基因不同位点指导用药更为精确。,58,抗心律失常药： 注意经常测量心率（脉 搏）、心律及心电图。抗高血压药： 注意测量血压。降血糖药： 定时测量血糖、尿糖。 利尿药： 注意测血钾、钠、氯。,59,老年人用药不良反应虽常见 但多可避免,美国麻省总医院一项前瞻性研究，观察非住院老年人30 397人年（1999.6.-2000.6）药物不良反应，观察期间共发生药物不良反应1 523例次，发生率为50.0/1000人年，其中578例次为严重反应（致残或致死），占不良反应的30.8%，其中244例次(42.2%)认为是可以避免的。,60,（1）处方错误占58.4%；（2)滥用药物，观察、监测、发现不及时，占60.8%；（3）药物相互作用58%；（4）病人不遵医嘱用药占21.1%。 可避免的不良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占24.5%，利尿药22.1%，降糖药占10.9%，抗凝药10.2%。最常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性占26.6%，胃肠反应21.1%，出血15.9%，代谢/内分泌障碍13.8%，神经精神问题8.6%。,进一步分析发生药物不良反应的原因,61,作者认为,非住院老年人药物不良反应很常见，而且后果严重。因此，老年科医生处方须慎之又慎；必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务，如详细交待药物作用及可能产生的不良反应和应对措施；加强对患者的随访、监护和监测也是很重要的。（JAMA 2003，289：1107）,62, 加强健康教育 ，不断提高广大民众的“健商” 引导纠正中老年人在用药方面常见的几个误区,市场上所谓的“ 新药”全是新的吗？ 新药名新成分 一种上市的新药一般需要35年四期临床验证，才能给予比较正确的评价。,求 新,63,治病用药不能跟着广告走，应用经过长久考验的老药疗效更确实、更安全。慎用“验方“ “秘方” ”偏方” “祖传药方”。,老年人应用新药要慎重,64,我国是一个药品原料生产大国(2006年我国西药原料出口为106亿美元，中药出口为7.8亿美元，仅占中药国际巿场5) 谨防假洋药。有些药品的作用与剂量存在着 较大的种族差异。国人用洋药剂量必须重新摸索。,求 洋,65,日本发生的Arava（爱若华，来氟米特）事件就是一个很好的佐证。法国安万特(Arentis)公司生产的治疗风湿性关节炎新药Arava（爱若华）。1998年被美国FDA批准在美国上市。2003年在日本上市4个月，应用该药3 412名患者，先后有人5人死于间质性肺炎，还有11名患上了间质性肺炎正在接受治疗。原因是药物剂量存在着种族差异，我国减半量应用上万例患者，无1例发生间质性肺炎。,66,药品的疗效不依价格而定， 须看是否对症下药。市场经济条件下， 华丽包装高质量合理用药高效无毒方便价廉,求 贵,67,求 多,品种越多，药物不良反应发生率越高,68,滥 用 保 健 药,补药不可滥用，药补不如食 补，应本着缺什么补什么，气虚 补气，血虚补血，脾虚补脾， 肾虚补肾，不可滥补、过补。 “ 一日过补，十日不复”。,69,芬兰政府出资4300万美元做一項大型维生素试验，参加人数2.9万人，观察5-8年。结果：服用维生素A和E组与安慰剂对照组比，死于癌症，维生素组比对照组高18%，死于心脏病，维生素组比对照组高50%。,70,进一步研究证明，维生素C存在于天然桔子内，是很好的抗氧化剂，可以防止心脏病和癌症，但离开整体桔子后，单纯的维生素C，若每日超过500mg，则变为促氧化剂，则可制造上亿个自由基，损伤细胞，从而引发心脏病和癌症。所以天然的和化学合成的是两种截然不同的产品，不能等同并论。,71,最近几項大型研究证明，血中维生素A高的容易罹患骨质疏松症，增加2倍骨折的风险。维生素A吸收入体内，储存于脂肪内，不易排泄，容易蓄积中毒。成人每日生理需求为3000微克以下，但许多复合维生素丸往往含量为4500微克，超过了上限，长期服用，既可中毒。,72,中药应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药有益无害。,中药无毒吗？,请人们牢记，是药三分毒！,73,近年来，国内外均有报道,有些中药可致肾脏损害,甚至急性肾衰，其中有雷公藤、马兜铃、山兹姑、木通、牵牛子、苍耳子、大麻、使君子、益母草、云南白药、胖大海，一般服药一天至数周，初始明显胃肠反应，很快出现氮质血症、少尿、无尿、尿毒症，重者死亡。,74,2004 年5月北京市140 位受害者，集体诉讼北京同仁堂有限责任公司，受害者服用了该公司生产的龙胆泻肝丸导致肾功能损害或肾功能衰竭。该药含关木通内含马兜铃酸有较强的肾毒性作用。,75,马兜铃酸肾病，已成为近年来临床上常见的一类肾病，病理特征：肾间质纤维化，肾小管坏死。临床特征：恶心、食欲不振、少尿、无尿、皮肤瘙痒、蛋白尿、血肌酐上升、肾小球沪过率下降、贫血、高血压、肾功能衰竭。现已发现临床上常用的有40余种中草药及中成药，含有马兜铃酸。如马兜铃、关木通、天仙藤、汉防己、寻骨风、龙胆泻肝丸等,76,最近，国家食品监管局对含有马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的35种中成药规定，必须严格限制处方用药或遵医嘱慎用。包括喘息灵胶囊、肺安片、复方蛇胆川贝散、鸡鸣丸、鸡苏丸、京制咳嗽痰喘丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、润肺化痰丸、十三味疏肝胶囊、胃福颗粒、消咳平喘口服液、,77,新碧桃仙片、止嗽化痰胶囊、止嗽青果丸、和胃降逆胶囊、香藤胶囊、杜仲壮骨胶囊、杜仲壮骨丸、风湿宁药酒、复方风湿药酒、复方拳参丸、祛风除湿药酒、三蛇药酒