中西医结合治疗心律失常的优势PPT课件

天津中医药大学第二附属医院赵英强,中西医结合治疗心律失常的优势,1,心率快慢：快速性心律失常，缓慢性心律失常.快速性心律失常发生部位：室上性心律失常；室性心律失常,一、心律失常的分类：,2,分类、治疗（策略和预防复发）房颤的分类(时间)：窦性心律第一次房颤自动转复为窦律叫阵发性；电药转复为窦律叫持续性，两者均易复发；不能转复叫永久性房颤的治疗策略：（当前心律失常治疗中最薄弱的环节）1恢复并维持窦性心律2控制房颤的心室率3预防血栓栓塞,房颤：,3,药物治疗；体外电转复；心内电转复；植入型心房除颤器；外科手术；导管消融术药物治疗：（为当前较实际的一线转复治疗手段）常用药物：奎尼丁，普鲁卡因酰胺，c类，索他洛尔，胺碘酮（总有效率60%左右）其他药物：洋地黄，维拉帕米，硫氮卓酮，-B,恢复窦性心律方法：,4,房颤持续的时间心房的大小心房内血栓的形成其他药物治疗的危害性：致心律失常作用最大的危险性发生的时期：增加药物剂量药物治疗的滴定期高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰药物治疗优点：简便易行；一次性费用少；患者易接受药物治疗局限性：能减慢房颤的心室反应；但极少能转复为窦性心律,影响药物疗效的因素：,5,一项安全和有效的传统治疗方法，成功率：65%90%适应症：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）；药物转复失败者禁忌症：洋地黄中毒 低钾血症急性感染或炎症疾病心力衰竭 （因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症）,体外电转复：,6,全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压肺水肿一过性ST段抬高注意事项：恰当的抗凝治疗；与R波同步放电,并发症：,7,临床应用：各种房颤，包括：体外电转复失败的房颤，EPS（电生理）和RFCA术（经导管消融术）中发生的房颤成功率：70%89%,心内电转复,8,(IAD是近年来用于临床的新技术)优点: 局限: 尽早转复为窦性心律 与室颤不同，房颤不直接导致死亡防止长时间房颤所致的电重构 价格相对昂贵，不便推广双相脉冲和低能量（ 6J）痛苦小 仅用于少数经选择的患者很少诱发室性心律失常很少有并发症,植入型心房除颤器,9,优点:房颤治愈率高（即刻为99，随访15年为95）房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低，为0.7%局限:手术复杂，创伤大；术后存在需植入起搏器的可能；手术后房颤、房扑的发生；主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者,外科手术,10,局灶性房颤的射频消融肺静脉内点状消融肺静脉外局灶的点状消融节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉环状消融电隔离肺静脉或腔静脉针对房颤的触发导管消融有待解决的问题:操作难度较大 ；除射频外，需寻找更有效的能量（如超声消融）；缺乏更可靠的消融终点；随访时间及结果的评判等等,导管消融术,11,控制心室率重要性: 消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预防心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会,控制心室率:,12,药物:a) 钙拮抗剂:不良反应 : 加重充血性心力衰竭、窦缓、窦停、窦房阻滞及不同程度房室阻滞；加速预激综合征合并房颤的心室率，甚至诱发室颤。b) B:不良反应 : 冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室速,控制心室率方法:,13,c) 不良反应 : 预激综合征合并室上性心动过速、快速心房颤动或心房扑动。此时使用洋地黄，使旁道不应期进一步缩短，心房激动大部分经旁道传到心室，可引起极快的心室率使R-R间期缩小到0.2-0.25秒，此时室上性激动很容易落到心室易损期上，从而引起室颤。,洋地黄:,14,希氏束消融 +起搏; 外科迷宫手术控制心室率药物治疗：（治疗中的一个重要方面）不伴有WPW者-维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂甲亢和交感神经张力增高者-受体阻滞剂最有效经旁路前传的房颤者-应静脉注射普鲁卡因酰胺,非药物:,15,首选维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂,疗效好于地高辛对充血性心衰者，首选地高辛部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用,长期口服用药：,16,预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中，欧美学者已形成共识。高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIA）：华法林抗凝治疗，控制INR：2.03.0不能接受抗凝治疗者：服用阿斯匹林，但效果较差复律患者的抗凝治疗：1.房颤持续时间不明或48h：复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周或复律前静脉用肝素，经食管超声未发现心房血栓者进行转复，复律后抗凝治疗4周,抗凝治疗：,17,目前心房颤动治疗的局限性：,不同机制、不同类型的房颤治疗方法不同迄今为止没有一种治疗方法能针对所有的房颤房颤的治疗仍强调综合治疗（Hybrid）针对某一个患者或某一类患者应该有一种治疗方法或几种供优选因此如何制定房颤患者的优化治疗方案非常重要,18,室性心律失常的危险程度分层：早期的Lown资料来源于冠心监护室病人忽略了病人心脏和全身情况片面强调了室早的频发和复杂程度根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍分为：良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常,室性心律失常的治疗,19,室性心律失常的治疗对策(一)：,良性室性心律失常: 无器质性心脏病的室早和非持续性室速无心律失常直接相关症状, 不用药确有与心律失常相关症状首选阻滞剂可用普罗帕酮, 美西律, 莫雷西嗪不宜使用奎尼丁, 索他洛尔, 胺碘酮评价治疗效果: 症状减轻,20,室性心律失常的治疗对策(二)：,有预后意义的室性心律失常指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速对基础心脏病进行治疗(心肌病, 心衰)对可纠正诱因进行治疗(低钾,低镁, 洋地黄中毒)不用Ic类抗心律失常药物,21,室性心律失常的治疗对策(三)：,有预后意义的室性心律失常慢性心衰: 先用ACEI, 利尿剂, 洋地黄类, 阻滞剂急性心肌梗死: 尽快实施再灌注治疗, 溶栓, PTCA再灌注心律失常: 一过性不必用抗心律失常药早期预防使用利多卡因可增加死亡率血液动力学不稳定室早, 非持续性室速: 临时用利多卡因陈旧性心梗: 阿司匹林, 阻滞剂, 他汀类降脂药, ACEI类对LVEF明显降低, 严重心衰伴频发非持续性室速: 可选胺碘酮,22,室性心律失常的治疗对策(四)：,恶性室性心律失常 有血液动力学后果的持续性室速和室颤, 明确器质性心脏病一级预防: 评价危险度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 应用阻滞剂二级预防: 发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力学不稳定性室速的生存者 应用ICD(埋藏式自动转复除颤器), 胺碘酮,23,室性心律失常的治疗对策(五)：,恶性室性心律失常 首选ICDI类药物: 不改善病人预后, 显著增加器质性心脏病死亡 风险II类药物: 减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率, 为一 级预防用药物III类药物: 胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险, 但对总死亡率降低不显著IV类药物: 可终止QT间期正常, 短配对间期室早诱发的多 形性室速, 以及左室特发性室速或右室流出道室速,24,室性心律失常的治疗对策(六)：,恶性室性心律失常先天性长QT综合征: 尖端扭转性室速, 室颤 足够剂量的阻滞剂 或起搏器与阻滞剂联合应用 交感神经节切/阻断Brugada综合征: 多形性室速, 室颤 无可靠药物, ICD治疗,25,延长不应期，减慢传导，降低自律性抑制快速性心律失常 类膜抑制剂 类 阻断剂类复极延长剂 类 钙拮抗剂,抗心律失常药物作用机理：,26,抗心律失常药物的分类：（V-W分类法）类：膜抑制剂IA 奎尼丁等IB 利多卡因；美西律 等IC 心律平等 类：-B心得安；氨酰心安；倍他乐克III类：复极延长剂胺碘酮；索它洛尔IV类：钙拮抗剂地尔硫卓；维拉帕米,27,缓慢性心律失常分类:窦性心动过缓常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,缓慢性心律失常,28,窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏,29,病态窦房结综合征是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,30,起搏器病因治疗药物治疗：阿托品 ，异丙肾；氨茶碱，糖皮质激素；中医药（益气、滋阴、温阳、活血） 起搏器治疗指征：SSS；2度2型以上AVB；长RR间期；伴有血流动力学异常的表现起搏器类型：临时起搏器；永久起搏器心律失常的治疗：药物治疗（治疗主线）非药物治疗外科治疗,缓慢性心律失常治疗：,31,所有抗心律失常药物均有致心律失常作用，其发生率为6%36%。其抗心律失常作用与促心律失常作用几乎并存，对正常心肌的抗心律失常作用较小，对病态（缺血、肥大、心衰）心肌，其促心律失常作用较大。机制：与心电冲动形成或传导障碍有关易患因素/诱因：发作或持续性室速左室功能不全心肌缺血传导阻滞电解质紊乱药物配伍不合理,32,1987年美国国家心肺血液研究院组织美10家心血管病研究中心协作对心肌梗死合并室性心律失常患者进行了一次前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照的临床研究( CAST)1989年CAST试验资料及安全监测委员会分析和总结CAST中段试验结果显示在平均10个月的随访期间,氟卡尼56/730例死亡,死亡率7.7,安慰剂组22/725例死亡,死亡率3,氟卡尼组死亡率较安慰剂组增加 2.64倍, 非心律失常事件如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、冠脉搭桥术也较安慰剂组增加，鉴于以上结果,安全监测委员会出于人道方面考虑, 提前终止了恩卡尼和氟卡尼试验。,CAST,33,采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方法观察莫雷西嗪对心梗后抑制室性心律失常后对死亡率的影响,入选患者的条件同CAST试验。入选1325例 , 口服莫雷西嗪200mg,每天3次,而后250 mg,每天3次,必要时增加至300mg,每天3次,直到有效地抑制室性心律失常。结果显示在早期小剂量观察期间,死亡或心脏停搏的发生率莫里西嗪组(17例)显著高于安慰剂组(3例, p=0.001)。此外,莫雷西嗪组有增加心肌梗死、心肺复苏、增加新发生或加剧充血性心力衰竭以及促心律失常发生的趋势。在长期随访中(平均18个月)莫雷西嗪组死亡或心脏停搏的数量也有增加的趋势,CAST试验,34,心律失常临床常以心脏急剧跳动、惊慌不安,不能自主为主证,伴有胸闷胸痛、气短乏力、汗出烦躁、头晕目眩,脉象多见促结、代、数、疾等,是内科疾病中的急危病症,属祖国医学“心悸”、“怔忡”范畴。 内经中以认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。伤寒论中首见“心悸”病名，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗的常用方剂；成无己提出心悸病因不外气虚、痰饮两端；,中医药治疗心律失常,35,丹溪心法认为发病责之虚与痰，“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；清代医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。 心悸治疗分虚实，虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀；本病常虚实夹杂，故当相应兼顾，且心悸以心神不宁为病理特点，应酌情配合安神镇心之法。,36,(1)延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期,有助于折返性心律失常的消除;(2)抑制胆碱酯酶的活性,增强乙酰胆碱的作用,可增高膜的钾电导而增加细胞内钾的外流,促进钙内流而起到抗心律失常作用;(3)具有拮抗肾上腺素的作用;(4)阻断受体,扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量,改善心肌供血;(5)增加钙内流而表现为正性肌力作用,使窦房结自律性增高,改善窦房结功能。不良反应：致心律失常胸闷、心慌、气短等症状及频发室性早搏,窦性心动过速；急性心源性脑缺血综合征，甚至死亡；麻疹样和荨麻疹型药疹；腹胀、腹泻、恶心和呕吐等消化道反应及严重尿痛；少数患者有头昏、耳鸣、心慌和全身关节痛等现象；血色素及红细胞减少；个别患者肌注可引起过敏性休克；国外报道孕妇口服黄连素有21.5%肠发生新生儿黄疸症,黄连-主要成分小檗碱,37,具有广谱的抗心律失常作用，有明显的负性频率和正性肌力作用，能够增强心肌收缩率，减慢心率，延长P一R和QTC间期。不良反应：荨麻疹，输液反应；恶心、呕吐；过敏性休克；加重乙肝；苦参栓致外阴过敏,苦参-主要成分苦参碱,38,-主要成分为异甘草素、甘草苷、甘草酸单铵盐和甘草次酸等活性成分抗乌头碱诱发家兔和小鼠心律失常不良反应：主要浮肿；血压升高,炙甘草,39,丹参,主要成份为丹参酮，丹参多酚酸；最有效活性成分为丹参素丹参酮A具有抗心律失常作用，可使心肌复极化速率减慢,动作电位时程延长,进而延长有效不应期,同时丹参酮A具有类异搏停样L型钙通道阻断作用。通过防止细胞内尤其是线粒体内的钙超载,可用于心肌缺血再灌注性损伤和心律失常的防治。不良反应：循环系统：心动过速；心跳停止；血压升高其他：过敏性休克；药疹；溶血尿毒综合症；哮喘；舌下水肿；全身性黄疽；肌肉震颤；高热,40,酸枣仁-主要有效成分酸枣仁总苷对心血管系统的影响酸枣仁可引起血压持续下降，心传导阻滞。不良反应：酸枣仁150克/公斤给予小鼠灌胃无毒性症状，大鼠慢性毒性实验证明其毒性极低，小鼠腹腔注射半数致死量为14.332.015克/公斤。但极大剂量亦可有毒性表现。,41,稳心颗粒治疗心律失常主要成分: 党参,三七,甘松,黄精,琥珀药理作用: 抗心律失常;改善血液流变性;改善心功能功能主治: 养阴益气定悸复脉，活血化瘀. 主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心烦、胸闷胸痛。,中成药治疗心律失常,42,主要成分: 为黄杨科植物小叶黄杨及同属植物中提取的环维黄杨星D药理作用: 扩张血管;增加冠脉流量功能主治: 行气活血,通络止痛.用于气滞血瘀所致的胸痹心痛、脉结代，冠心病、心律失常常见有上述症状者,黄杨宁片治疗心律失常,43,主要成分: 洋金花,人参，肉桂,附子，冰片,鹿茸，蟾酥,麝香，三七药理作用: 增加冠状动脉流量;改善心肌功能，提高心率功能主治: 温补心肾，益气助阳，活血通脉.用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心功能不全，窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合征，及缺血性心绞痛,心宝丸治疗心律失常,44,主要成分: 新鲜冬虫夏草中分离的麦角菌科真菌虫草头孢粉药理作用: 提高窦性节律，改善窦房结、房室传导功能，改善心功能；抗缺氧，提高免疫功能，镇静功能主治: 补虚损，益精气.用于多种心律失常（特别是缓慢型心律失常）、房室传导阻滞,宁心宝胶囊治疗心律失常,45,主要成分: 炙甘草,党参,生地黄,麦冬,五味子,龟甲,阿胶,制首乌,鸡血藤,大枣,桂枝药理作用: 整合调节，快慢兼治，广谱抗心律失常作用；减少房早、室早、交界性早搏发作次数及改善临床症状；西药联用有助于减慢快速房颤的心室率及恢复窦律、减毒增效、减少西药的用量. 功能主治: 益气养血,通脉止痛. 适用于冠心病室性早搏(气阴两虚证),通脉养心丸治疗心律失常,46,主要成分: 丹参、五味子（蒸）、石菖蒲、安神膏（菟丝子、合欢皮、珍珠母、女贞子、首乌藤、地黄、墨旱莲）药理作用; 药理实验证实本品有镇静安神、调节血压和抗心律失常作用。抗氯仿所致的小鼠心室颤动作用；对氯化钡所致大鼠室性心律失常的影响. 功能主治: 养心安神。用于心血不足、虚火内扰所致的心悸失眠，头晕耳鸣,安神补心丸治疗心律失常,47,参松养心胶囊治疗心律失常的随机双盲多中心研究,(SS-Cardiac ArrythmiaTrial，SS-CAT)唯一大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲、与西药对照的抗心律失常中成药临床研究南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属朝阳医院牵头国内36家大型综合性三甲医院参与,48,参松养心胶囊治疗器质性室性早搏疗效优于美西律参松养心胶囊治疗8周，65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与美西律（52.8%）相比，有显著性差异，P =0.001,49,参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏疗效确切参松养心胶囊治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比