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文档简介

有机磷农药中毒治疗进展,安徽省天长市中医院朱元平,1,流行病学调查,有机磷杀虫药中毒(AOPP)在基层医院常见。资料报告,AOPP占急诊中毒的49. 1%,居各种中毒之首,在我国每年约十万人次,平均死亡率在10%左右。AOPP是一种非常凶险的急症,病情变化快,对身体器官损害重,轻者头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、流涎、视物模糊、瞳孔缩小,严重者出现昏迷、肺水肿和呼吸衰竭,直至死亡。,2,流行病学调查,AOPP年龄分布很广,中毒者年龄最小未满12个月,最大91岁。几个特点中毒种类非生产性误服共占总中毒例数的15.97%, 0.05)4。,5,(P0.05),6,洗胃,洗胃的时间:口服中毒后在1小时内疗效最好,在一小时内救治的中毒者存活率是92%,一个小时以上的基本存活率只有40% 。保留胃管重复洗胃:与常规一次性洗胃比较,两组在阿托品、氯解磷啶用量,胆碱酯酶回复至正常50%的时间,反跳及中间综合征发生例数、住院天数。结果均少于对照组,两组比较有显著差异(P0.05)。AOPP死亡者中20%与洗胃不彻底有关:中毒后30 min内洗胃只能排除毒物的31%12。无论首次洗胃多么彻底,服药后12180 h胃内仍有游离有机磷存在。其含量与血浆中农药含量呈正比,可能与有机磷农药自胃肠吸收入血后,在胃肠道发生再分泌,形成胃肠道-血浆-胃肠道再循环有关13。在洗胃液中加入碘解磷定进行洗胃,结果阿托品及静脉碘解磷定用量明显减少,反跳率及中间综合征发生率明显降低、治愈率明显提高,并可减少药物不良反应,降低病死率及反跳率。,7,胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药,8,胆碱酯酶复能剂,现阶段国内外对肟类复能剂在治疗AOPP的疗效方面已达成共识,强调要早期、足量、重复应用肟类复能剂,并联合适量阿托品伍用2。 WHO对肟类复能剂治疗AOPP推荐方案为首先氯解磷定给30 mg/kg的负荷剂量,然后以8 mgkg-1h-1的速度静脉连续给药14。,9,胆碱酯酶复能剂,国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定,它疗效好,作用快,肌注12 min后开始显效,半衰期为1. 01. 5 h,。目前认为,肟类至少有两方面解毒机制ChE的重活化效应即肟类能加速磷酰化ChE脱磷酸,恢复ChE活性;但它仅对刚形成不久的磷酰化ChE有效,对已“老化”的ChE几乎无效,故应早期使用。ChE的非重活化效应一为激活-氨基丁酸受体,抑制中枢和周围胆碱能突触释放乙酰胆碱(Ach);二为与中枢和周围胆碱能M受体结合并产生变构效应,使对Ach的敏感性降低;三为对离子通道有关的N受体产生阻滞效应,引起突触后抑制。这三者的复合作用,使在ChE活性受严重抑制的危急时刻,呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导仍能得以维持,从而避开了ChE迅速“老化”引起的致命效应18。,10,胆碱酯酶复能剂,将氯解磷定1.0加入5%葡萄糖100 ml中每4 h6 h静滴1次,根据病情逐渐减量,直至胆碱酯酶恢复正常。与肌注组比较,静滴氯解磷定组胆碱酯酶恢复时间、氯解磷定总用量少于肌注组,两者差异有显著性15。此外也有加入到洗胃液中应用的报道8。,11,抗胆碱药物 -阿托品,阿托品是最常用的抗胆碱药物,能与乙酰胆碱争夺胆碱受体,起到阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用,故对毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效,对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。 阿托品的标准用法按中毒程度分为轻中重三度治疗,直至出现阿托品化为止。早期、足量、反复、持续和快速阿托品化是抢救有机磷中毒患难者成功的关键因素之一。是否已经阿托品化或维持阿托品化,应根据瞳孔、心率、神志、皮肤粘膜和肺部情况进行综合判断,不得轻率、片面地强调1-2个指标,同时需注意阿托品的副作用,以保证疗效提高抢救成功率。,12,抗胆碱药物 -阿托品-阿托品化,阿托品化指标心率100120次/min,体温3838。5,神志模糊、谵语、轻度躁动、瞳孔扩大、皮肤干燥、面色潮红、肺湿啰音消失。 如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒21。阿托品化的时限超过6h者为阿托品反应迟缓。阿托品的用法:人工间歇静脉推注、用微量泵静脉静脉滴注、先间歇静脉推注达阿托品化后微量泵持续静脉静脉滴注。结果是先间歇静脉推注,达阿托品化后再用微量泵给药方法可较快达到阿托品化,且保证患者生命体征平稳,给药不良效果及并发症少,患者转归好23。,13,抗胆碱药物 -阿托品-阿托品化,当阿托品化各项指标出现不平行时,一味追求某一两项指标的达标,势必造成阿托品中毒的发生,导致抢救成功率不高。有资料表明,有机磷中毒治疗过程中阿托品中毒致死亡比例达40%左右,因此,当阿托品用量达200mg时,若临床症状无改善,须重新予以阿托品化指标的评价,不能因为某一两项指标不达标而盲目加大阿托品剂量。多观察、多评价才是预防阿托品中毒的根本途径24。,14,抗胆碱药物 -盐酸戊乙奎醚(长托宁),盐酸戊乙奎醚是新型的选择性抗胆碱药,半衰期达10.3 h25,作用持续时间长,能通过血脑屏障进入脑内,阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体(M受体)和烟碱受体(N受体)的激动作用,能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的中枢中毒症状,同时在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用,因此能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状。盐酸戊乙奎醚对中枢和外周都有很强的抗胆碱作用,而对M2受体无明显作用,可有效避免阿托品因缺乏M受体亚型选择性所致的心动过速与阻断突触前膜M2受体调节功能。具有起效快、药性短、治愈率高、用药次数少和用量少、简单易行、安全可靠等优点,尤其对心率和血压影响小,明显优于阿托品26。而且不会出现阿托品依赖且用药方便,护理量减少27 30。,15,血液灌流与血液灌流联合血液透析滤过,血液灌流(HP)可以迅速有效地清除体内毒物,还可以清除各种炎症细胞因子。血中及组织内高浓度的有机磷(OPs)对机体重要脏器具有直接的损害作用,常导致高病死率。HP可以加快体内毒物的清除,提高临床疗效。对本疗法争议颇多。反对者提出有机磷农药大多脂溶性高,全身分布广,进入体内在脂肪组织中的浓度为血液中的2050倍,HP只能清除体内有机磷农药的一小部分(Martinez-ChEucos报道血液灌流对杀螟硫磷清除量只占体内染毒量的0.004%)。赞同者认为,在急性重度有机磷中毒的早期应用HP技术可短时间内降低血浆中毒物浓度,尤其是对脂溶性或与血浆蛋白结合的毒物清除率高,只要有机磷农药与靶点不是紧密结合,稍微降低血浆毒物浓度就会明显使毒物从中毒点移向血浆,从而产生明显的临床效果,从而可迅速缓解中毒症状,最大限度地挽救患者的生命,减少并发症的发生。,16,血液灌流与血液灌流联合血液透析滤过,由于血液灌流和血液透析各自具有不同的清除溶质的机制,因此对于不同毒物,两者的清除能力也有差异。如果治疗急性中毒时血液灌流(HP)联合血液透析(HD),就能够及时有效地清除毒物。 HP可导致代谢性碱中毒、胶体渗透压的下降、低血压,这可能会加剧内环境的紊乱,加重脑水肿,及治疗时间短,易致毒物浓度反跳等缺点。HDF能清除中小分子物质,吸附部分内毒素,可减轻水电解质紊乱,减轻患者的脑水肿。HP+HDF不仅能持续清除毒物,还防止毒物浓度反跳导致的“二次中毒”,避免临床症状反复,维持水电解质和酸碱平衡,调整内环境的稳定,保护重要脏器,减少多脏器功能衰竭的发生、发展,降低病死率40。,17,其它疗法,血浆疗法:可改善中毒症状,预防中间型综合征发生,同时减少Ach的蓄积,从而减少阿托品的用量,减少阿托品超量所致的阿托品中毒。 换血疗法 :输入新鲜全血,以补充有活力的胆碱脂酶(ChE),并能吸附与蛋白高度结合的药物及脂溶性毒物,促进体内血液中毒物的排泄。 纳洛酮 :能稳定溶酶体膜,稳定细胞膜对Ca2+的通透性,增加cAMP含量,从而减少了病人的死亡率和中间综合征、反跳的发生,增加了机体对阿托品、解磷定的敏感性,减少用量,缩短治疗时间。 乌司他丁 :一种广谱酶抑制剂,能抑制胰蛋白酶、玻璃酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性,具有清除氧自由基、抑制炎症介质释放、抑制过量超氧化物生成及改善免疫功能等作用47。,18,并发症,呼吸衰竭:机械通气辅助呼吸。 “中间综合症” :正规足量应用抗胆碱药及

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